247.创造力才是外科医生的上限【1】
，十九世纪就医指南 【阳了，38.8，L4以下肌rou疼的不行。不过回家后发现码字要比上班轻松许多，吃了药还是能更新的。反正我也睡不着，就是码得慢了点，所以等我慢慢改完吧，见谅了】 早年间的急诊外科的手术方式还是类似开盲盒，影像学能辅助的工作非常少。手术紧张刺激，但对医患双方而言都充满了各种风险和抉择。 但随着现代医学器械的发展，影像学在诊断上所占的比重越来越高，循证医学也靠着大量样本数据将医疗手段正规化，在什么情况下做什么处理已经有了明确的规定。 这无疑增加了患者的存活率，但也渐渐失去了原先开盲盒的乐趣。 当然，卡维做外科医生并非是为了这种乐趣，对他而言，盲盒就是生活工作中的某种小惊喜，定位和菜肴中辛辣刺激的左料类似。 突然少了它刚开始肯定会不适应，但只要时间跨度一被拉长就会慢慢习惯。相反的，如果在消失了很长一段时间之后，它又突然冒了出来，原本尝惯了平澹口味的味蕾就会为这种滋味欢呼雀跃。 卡维现在大概就是这种奇妙的状态，比之前给费尔南做腹腔手术还要刺激。 在完成配血以及稳住了生命体征之后，他左手持镊右手持剪，开始小心地剪开了血管表面的膜结构，向着刚才缝合的血管探查。 “灯光再靠近一点。” 普通的腹腔手术因为术野打开得够大，手术区域在腹膜内，手术室里十几根放一块儿的烛台吊灯能勉强保持光源的供给。 现在手术区域在肠子下更深的腹膜后方，髂总动脉又在盆腔，能打开的切口有限，所以这种可上下移动的烛台光源就有点不够用了。 卡维没能力发明电灯，就算真有电灯，在这样的野战医院里也很难做到安全地架设发电机和电线，很有可能发生触电事故。 他能想到的只有这个办法：“去找手提油灯，然后再拿一块镜子过来。” 油灯的灯光经过反射进入了术野，卡维的心算是凉了半截。 腹主动脉分出右髂总动脉后再分出右髂内动脉和右髂外动脉，就在右髂内、髂外动脉交汇处，血管后壁出现了离断。血管内膜外露、破碎，原本设想的简单修复缝合已经不可能，唯一正确的处理方式是做好局部血管切除，然后将两侧断端做对端吻合。 对卡维而言，普通血管离断只要保证生命体征，处理起来并不难。真正难的是损毁距离的把控，因为缝合之后要保证血管的连续性，缝合对接之前需要切掉没用的组织。 卡维有些头疼，抉择再次出现在他眼前，到底是放弃缝合做截肢，还是选择给自己上难度，尝试保住他的右腿。 “破碎距离超过了1cm，倒是和我之前的判断一致。”很少有人能听出这句话的弦外音，所以还需要卡维做进一步的说明，“这段血管破损严重，必须切除，然后再吻合......” 【认识十年的老书友给我推荐的追书app，换源app！真特么好用，开车、睡前都靠这个朗读听书打发时间，这里可以下载】 话突然停在了这里，无声的提问跟着他的视线开始扫向台上的三位医生。 贝格特经验不足，说了个很模棱两可的话：“吻合很有难度，缝合时缝合线向内会不会产生血管狭窄。” “这是缝合时才需要考虑的。”卡维看向达米尔冈，“你觉得呢？” “血管破裂口太大了，需要截取一大段破裂血管，最后的吻合......”达米尔冈似乎想到了这一层，但却没办法用语言表述出来。 赫曼见他如此，便补充道：“血管长度不够？” “终于说对了。”卡维再次测量了破裂口长度，说道，“距离太长，切掉之后，缝合张力太高。不过血管本来就有弹性，稍许延长也没太大的问题，一切都要做了之后才知道。” 卡维的抉择只犹豫了片刻，马上给了答桉：“先缝合试试。” 如果是现代外科，倒是可以做异体血管和人工血管来替补。当然这种选择也是有麻烦和风险的，首先急诊未必会有，就算真有了，做了异体或人工血管嫁接，最后会让病人一辈子吃上免疫抑制剂。 如此大环境下，免疫抑制剂可能不应该是首选。所以不论在什么年代，卡维看似有两条路走，但都得选直接缝合。 好在破裂血管的长度并没有超出无法缝合的界限，1cm的长度，加上伤员身体素质还行，靠血管弹性做缝合应该没大问题。 “两把血管钳，血管缝合丝线，准备吻合。” “准备好了，卡维医生。” 卡维向下慢慢分离两侧正常区域的血管，给它们扣上血管钳，锁死血液流动。这时他才看清了血管全貌：子弹射碎了嵴椎骨，骨骼碎片和子弹伤到骨头前侧的髂血管。血管壁很脆弱，后壁完全损坏，没有修复的可能。 至于子弹应该射进了腹腔，但具体到了哪里没人知道。现在血管损伤优先级更高，对损坏区域进行分析后，卡维知道自己的选择没有错。 他不是第一次在无准备的情况下做盆腔血管切除吻合手术，外科急诊经常会碰到这样的伤员。急诊的cao作比择期更直接，在介入配合下尽快止血和恢复血供才能达到保肢效果。 经验上没问题，可他依然倍感压力。 和当初配合默契的急诊外科团队不同，卡维现在手里都是普通牌，甚至未经凋琢的年轻人。他这么做此更像孤军深入，毫无补给的先锋部队，如果吻合失败，对自己的威望也是一种打击。 “阿莫尔，我阻断血管了，给我计算时间，然后保证他的生命体征。” “恩。” “赫曼帮我扶好这两把无损伤钳，达米尔冈不断往血管断端处滴入枸橼酸钠，保证创面没有凝血足够清晰。”卡维向两人给出了任务，立刻就得到了他们的回应。 “好的。” “好的。” 血管吻合本身就是个唯手熟尔的工作，需要注意很多细节，但在外人眼里，似乎和缝合其他组织没多大区别。卡维眼前就是一个无声的战场，没有手术放大镜，卡维只能猫着腰尽量靠近创面来分清血管内膜的层次。 无声的cao作下，一针又一针，血管断端终于吻合成功。 “血管缝合结束。”卡维看着有些紧绷的血管和缝合线张力，还算满意，“接下去，赫曼，你慢慢把这两把止血钳轻轻地向中间对拢，不要让钳齿贴合的血管壁牵拉到缝合处，尽量减少张力。” “好的。”赫曼答应了一句，两手捏住止血钳的卡扣 “开始吧。” 这本来是个收尾的cao作，虽然精细，但并不算难，在卡维的认知里赫曼应该是能胜任的。但他不知道是没有花大篇幅去强调“轻轻对拢”的含义，还是赫曼的手劲本来就大，他的“轻轻”和卡维的“轻轻”在力道上是两个不同的概念。 就在赫曼松开止血钳的一刻，卡维心中各种预演方案中都未出现的一幕发生了。 他右手止血钳的钳齿和血管壁有黏连，但没有受到他的重视，没等卡维出手阻止，刚缝合上的血管就突然让他全程拉断。瞬间数百ml的鲜血从腹主动脉断端处喷射而出，吓了所有人一大跳，也包括卡维。 这时，所有人的震惊中，只有卡维反应最快，靠着本能用手指捏住血管断裂处，迅速夹上一把止血钳。其次就是达米尔冈，紧跟着卡维做起了抽吸腹腔血液的工作。 就算贝格特也准备好了输血吊瓶和止血纱布，第一时间帮到了忙。 “你怎么回事？”卡维有些气愤，“跟了我半年了，这个cao作都做不好？不知道松开止血钳的时候动作一定要轻柔？” “我知道，只不过心里一松懈就......” “换人，达米尔冈做一助，贝格特做二助，你去准备输血。”卡维回头看了眼阿莫尔，“怎么样？” 随着这下的大出血，血压再次应声而落：“86/49，心率117，我已经在弄了，给我点时间。” “恩。” 能第一时间止住出血，同时稳住血压，对卡维来说算是个好消息。可这并不意味着没有坏消息，最要命的救赎刚才血管吻合处出现撕裂，原本1cm左右的缺损，现在扩大到了3.8cm。 缺损距离足足翻了两番，就算卡维再强，也不可能再把两侧血管连接起来。 现在再骂赫曼也没用，降为三助就已经是不小的惩罚了，现在关键还是在于如何保肢。 卡维的大脑正在高速运转，好几种可能性和方案浮现在了脑海里。 首先能做的就是尽快止损，切掉右下肢，保住伤员的性命。但这与卡维的初衷背离，这时候放弃不符合他的手术风格。 现在能做的异体和人工血管移植都不可能实现，难道用自体血管？ 可这是右髂总动脉，血管粗壮，能取的静脉半径根本不适合做这里的移植。 怎么办？ 卡维看着逐渐清晰的手术术野忽然想到了什么，除开这些常规处理手段，或许还有别的办法...... “来，给我手术刀。” “手术刀？” 奇怪的命令让器械护士有些不知所措，但本能还是让她给卡维递了刀子。 “为了吻合这根血管，我们现在扩大切口。”