358.劫后余生：重启东方旅行计划
十九世纪就医指南正文卷358.劫后余生：重启东方旅行计划【等改】 营养治疗的蛋白目标 神经损伤后的高分解代谢状态与显着的蛋白水解和肌rou丢失相关，导致机体对蛋白质的需求增加，因此一般认为神经外科重症患者较其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白质目标应该是多少，也不清楚达到蛋白质能量目标的最佳时机。根据既往的推荐意见，患者可按照1.2~2.0g·kg-1·d-1补充蛋白质［30］，其中超过50%应来源于优质蛋白质，并可通过氮平衡公式：氮平衡=摄入蛋白质/6.25-［尿液中的尿素氮 4］进行评估且需持续监测。高蛋白质供给与氮平衡改善相关。 高蛋白供给是否改善重症患者的结局仍有争议。近期的荟萃分析表明高蛋白供给可能与营养风险患者的病死率改善相关［31］。多项观察性研究支持高蛋白质供给可改善机体蛋白质平衡、减少机械通气时间和更高的生存率［27，3234］，当蛋白供应>1.3g·kg-1·d-1时患者生存期可显着改善［22］。 但也有多项研究的结果表明，高蛋白质供给对临床结局并不产生显着影响。2021年发表的一项临床rct结果提示，接受更高蛋白质供给量［比g·kg-1·d-1］的患者在临床结局或股四头肌肌层厚度方面没有表现出差异［35］。最近一项包括120例患者在内的多中心rct研究了高蛋白与低蛋白肠内营养配方，与低蛋白的肠内营养配方相比，高蛋白配方的蛋白质供给量较高，但两组间的临床结局并无差异［36］。目前仍有一些大型临床试验如efort等正在进行中，目的是评估高蛋白供给量和低蛋白供给量对危重症患者的影响，希望最新的试验结果能给予临床医师更多指导信息。对已经存在肾功能受损的非透析患者的蛋白治疗目标值，要根据具体病情具体分析，必要时多学科讨论决定。 推荐建议8：现有证据不能给出最佳蛋白质目标的推荐以及达标最佳时机的推荐，神经外科重症患者可在急性期将蛋白质目标设定为1.2~2.0g·kg-1·d-1。 营养治疗的碳水化合物及脂肪目标 1、碳水化合物及葡萄糖：进行肠内营养时，碳水化合物是产生能量的首选底物，通常认为碳水化合物是无害的，但高碳水化合物可能是导致喂养不耐受的主要原因，肠内营养配方中其他多糖成分也可能导致易感患者的不耐受，在神经外科患者中，应激性高血糖的发生率高，因此建议碳水化合物的供能比不超过60%［37］，且碳水化合物多选择低血糖指数的来源。 进行肠外营养时，过量的基于葡萄糖的能量供应与高血糖、co2生成增加、脂肪生成增加、胰岛素需求增加相关，且在减少蛋白质消耗方面没有优势。与富含葡萄糖的肠外营养相关的高血糖症往往需要更高剂量的胰岛素。因此建议静脉葡萄糖给药剂量不应超过5mg·kg-1·min-1［3839］。 2、脂肪及静脉脂质：脂质氧化提供了肝脏、心脏和骨骼肌所需能量的一半以上，虽然有研究从提高氮平衡的角度评价了最佳糖/脂比，但是由于神经外科重症患者脂质代谢的改变，目前对于每日所需的最佳脂质总量尚不明确。除总量外，在肠内营养时需仔细评估肠内营养配方中的构成成分，包含的脂肪组成应该限制但不完全排除w6脂肪酸，应提供单不饱和脂肪酸，w3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸的推荐剂量按照膳食参考摄入量。 同时，重症患者的脂肪吸收受损，脂质超负荷可能引起免疫抑制，并损害肺和肝功能。对于静脉用脂质，供给上限建议为1g·kg-1·d-1，耐受剂量最高为1.5g·kg-1·d-1。可根据血甘油三酯水平和肝功能情况来调整脂质比例［40］。 推荐建议9：神经外科重症患者进行肠内营养时，建议碳水化合物供能比不超过60%，最佳脂肪摄入量尚不明确，建议根据血甘油三酯水平和肝功能情况调整。肠外营养时，建议葡萄糖的用量不应超过5mg·kg-1·min-1。静脉脂质不应超过1.5g·kg-1·d-1，应避免脂质超负荷。 【三、神经外科重症患者的肠内营养治疗】 肠内营养治疗的启动时机 aspen/sccm和《中国危重症患者营养支持治疗专家共识》均建议24~48h内启动肠内营养，且肠内营养优于肠外营养［16，41］。欧洲肠外和肠内营养学会建议颅脑外伤患者48h内启动肠内营养［42］。欧洲危重病协会［43］建议，虽然目前的多项rct研究尚不能得出是否早期肠内营养必然利大于弊的结论，但基于专家意见，对颅脑创伤、缺血性或出血性脑卒中、嵴髓损伤患者，均应早期启动肠内营养。 延迟肠内营养治疗的情况：对未控制的休克、低氧血症、严重酸中毒、活动性消化道出血、胃猪留>500ml/6h、肠道缺血、肠梗阻、腹腔间室综合征等情况应暂缓启动肠内营养。严重脑损伤进行治疗性亚低温的患者，由于代谢水平严重下降，而且胃肠道功能明显受到降温的抑制，建议给予低剂量早期肠内营养，复温后逐渐加量。 推荐建议10：对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期启动肠内营养治疗。 肠内营养治疗的配方选择 1、整蛋白配方对比短肽型配方：基于国际多中心横断面研究结果表明，神经外科重症患者常处于低喂养状态，每日摄入的热卡和蛋白质均低于处方量，究其原因有肠内营养不耐受、胃肠道蠕动受损等，最常见的临床表现为腹泻和胃瘫，这都会影响营养物的吸收，导致能量和热卡摄入不足。现有aspen营养指南推荐标准的整蛋白配方作为肠内营养的首选剂型［30］。短肽型营养液含有短肽和中链脂肪酸，能改善胃肠道耐受性，尤其是存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方更容易消化、吸收，降低腹泻发生率。但针对重症颅脑创伤患者肠内营养治疗的单中心rct结果也显示，与整蛋白配方相比较，短肽型配方渗透压更高，也会发生胃肠道不耐受的情况，而且两组间热卡和蛋白质的日均摄入量无显着性差异［44］。 2.糖尿病配方对比标准配方：有调查发现，无论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者出现高血糖的比例可高达60%。而高血糖是严重icu并发症的独立风险因素，如电解质紊乱、感染、住院时间延长和病死率增高等。糖尿病剂型营养配方通常为低糖、高单不饱和脂肪酸，且将标准配方中麦芽糖改为消化较慢的淀粉。研究表明，与标准肠内营养配方相比，糖尿病配方配合胰岛素治疗能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平［45］。 3.免疫调节配方对比标准配方：2016年aspen指南中，基于一项小样本研究，与标准肠内营养配方相比较，免疫调节型配方能降低颅脑创伤患者感染的发生率［30］。rai等［46］开展的前瞻性rct中重症tbi患者随机分组接受免疫配方和标准配方的肠内营养，结果发现，接受免疫配方组的患者其炎症指标显着降低，同时，抗氧化指标显着升高；另外，免疫配方组的患者总蛋白水平也显着升高。一项针对多种神经外科重症疾病的单中心rct，chao等［47］发现与标准肠内营养配方相比，免疫增强型肠内营养配方组患者外周血中cd4 t淋巴细胞计数和cd4 /cd8 比例显着升高，血清干扰素-γ显着增高，而tnf-α、il-6、il-8和il-10等炎症因子水平显着降低；由此可见，免疫增强型肠内营养配方能显着改善神经外科重症患者的免疫状态。而在另一项回顾性研究中，painter等［48］发现，与标准肠内营养配方相比，免疫增强型配方能降低血流感染的发生率，但在肺部感染和尿路感染方面无显着差异。 4.添加膳食纤维的混合配方：神经外科重症患者通常胃肠功能耐受性较差，当患者有持续腹泻时，可以将肠内营养换为含膳食纤维的混合配方。在选择膳食纤维添加剂时，可溶性较差的纤维会导致喂养管堵塞。可溶性较高的纤维在溶解时不呈胶状，如部分水解瓜尔豆胶、小麦湖精、菊粉或低聚果糖，喂养管堵塞概率大大下降。可溶性膳食纤维的补充可减少临床腹泻的发生率［49，50，51］。可溶性膳食纤维利用肠道益生菌酵解产生短链脂肪酸，促进肠道有益菌生长，调节肠道微生态。 推荐建议11：神经外科重症患者肠内营养治疗可选择整蛋白营养剂型，对于胃肠功能损伤的患者，可选择短肽剂型。 推荐建议12：对于糖尿病或者高血糖患者，选用糖尿病剂型肠内营养配方有助于改善急性期血糖控制。 推荐建议13：对于感染风险较高的患者，可选择使用免疫调节型肠内营养配方。 推荐建议14：对于持续腹泻的神经外科重症患者，可考虑使用含膳食纤维的混合配方。 肠内营养治疗的喂养途径 经鼻胃管喂养能促进胃肠道的正常生理性刺激，技术上简单易行，而经幽门后喂养在置管上需要一定经验，可能会延误肠内营养开始的时机。另外，一项共纳入353家icu的1691例神经外科重症患者的国际多中心观察研究，评估经胃喂养和经小肠喂养对营养及临床终点的影响。结果发现，尽管经胃喂养组患者因胃肠道并发症而中断肠内营养的可能性更高，但却能更好地接受足热量喂养；另外，两组患者在机械通气时间、存活出院的比例等其他重要临床终点之间比较差异并无统计学意义［52］。因此，推荐经鼻胃管喂养作为肠内营养的首选途径。 经幽门后喂养能减少高误吸风险人群的肺炎发生率。而神经外科重症患者意识障碍比例高，气道保护弱，机械通气比例高，是误吸的高风险人群。一项针对重型tbi患者肠内营养途径的rct研究中，患者被随机分为经胃管喂养和经幽门后喂养组，研究结果发现，与经胃管喂养相比，经幽门后喂养能显着降低肺炎的发生率［53］。一项荟萃分析比较了重型tbi患者经幽门后喂养和经胃喂养对肺炎发生率及其他重要预后终点的影响，共纳入5项rct研究325例患者，发现与经胃喂养相比，经幽门后喂养能显着降低吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生率［54］。因此，对于经鼻胃管喂养不耐受，有高误吸风险的患者，可行幽门后喂养。 推荐建议15：经鼻胃管喂养为肠内营养的首选途径。对于经鼻胃管喂养不耐受、有高误吸风险的患者，有条件的中心可行幽门后喂养。 肠内营养治疗的喂养方式 持续喂养虽然与肠道生理模式不同，但是，持续喂养引起胃肠道和呼吸道的并发症较少，能够更早地达到营养支持目标。相比于持续喂养，间断喂养虽然更符合生理特点，可促进蛋白质合成，但同时也会增加高胃内残留量、腹泻和误吸发生的风险。 2021年一项最新的纳入14项试验共1025例危重患者的荟萃分析结果提示，与持续喂养相比，间断喂养导致喂养不耐受、高grv的风险增加，持续时间>1周时发生误吸的风险增加［55］。多项临床研究结果表明，持续喂养能够提供更多的肠内营养，且发生胃肠道不耐受和喂养中断的概率更小［56，57，58］。 推荐建议16：神经外科重症患者推荐使用持续泵入的方式进行肠内营养。