254.颌面损伤最关键的并不在颌面部
十九世纪就医指南正文卷254.颌面损伤最关键的并不在颌面部在药品器械有限的情况下，对伤兵的治疗顺序肯定会有先后。往往是尽量稳住情况稍好的，然后全力抢救情况差的。 刚被送进手术室的伤兵生命体征不太稳定，血压低心率高，已经有了失血性休克。不手术止血、缝合血管或者直接选择截肢，最后肯定会死在教堂里。 相比起来，这位名叫奥珀的中尉副连长似乎要轻松许多。 从门德斯坦因的口述可知，他是不小心被石头砸伤了脸部。按照这个逻辑思路推断，伤害是一次性的，最多有单处的骨折和皮肤肌rou切割伤，一般不会有大碍。 但当奥珀被抬进教堂时，卡维才知道被骗了。 不管是在21世纪，还是在19世纪，“家属”的说辞固然重要，可在获取这段信息的时候还是需要保持一定的警觉性。 “这被砸得也太狠了！”卡维脱口而出，但马上就意识到这并不是一个好话题，连忙回到了伤员本身，“看上去被砸了七八下，鼻子、左耳、左眼、嘴唇都有裂伤，下颌骨都碎了......” 他自言自语的内容很简单，但能让卡维说出口就已经代表了它的严重性。 奥珀的鼻梁又塌陷，左鼻孔到现在都还有渗血。左侧眼眶周围青紫肿胀，随着呼吸，眶下裂开的皮肤还有飘动，左眼外眦还能看到被石头砸出的凹坑，皮肤裂伤深及内部血管，能看到有活动性渗血。 此外，左侧耳廓上方又断裂，上下唇皮肤好几处裂伤，上下颌骨显然都碎了。 颌面外伤如此严重，首要需要注意的倒不是它的出血量，而是伤员本人的意识和一些更为意想不到的东西。 意识代表了颅脑可能受到的伤害，在没有影像学检查的当下，简单询问、查看童孔和做一些病理反射体格检查就能做个大致的判断。判断未必百分百准确，但多多稍稍能看出一些问题。 “你叫什么名字？” 奥珀见是医生，连忙动了动嘴皮，可惜疼痛和一些不可见的因素让他没办法好好说话。 “脑袋疼么？”卡维刚问完就又补充道，“不是伤口的疼痛，是脑袋里面。” 奥珀轻轻摇头。 “有没有头晕？呕吐？” 奥珀还是摇头。 卡维边问边看了童孔，又看了眼他碎裂的上下颌骨，马上就意识到一个很不妙的情况：“你是不是觉得喘不过气？” 奥珀的呼吸并不能称之为急促，只是频率要比平时快一些，大约就是从每分钟20次提高到到25次，连他本人都没意识到自己有什么不适。 毕竟长时间平卧的静息状态并不需要太多氧气。 奥珀刚开始还是摇头，但在做了几次有意识的呼吸后，把摇头换成了点头：“有......点。” 卡维知道他的伤情开始恶化，转身找到了还在给原先那些病人做“检查和治疗”的达米尔冈：“达米尔，带着我的器械箱过来一下。” “好。” 门德斯坦因没见过这种能预知症状的问诊方式，总觉得眼前的年轻人和他所熟知的外科医生有很大的不同：“卡维医生，奥珀现在是什么情况？为什么会喘不过气？我看他还挺好的嘛。” “气道被堵住了。”卡维直接说了原因，“损伤不仅会让表皮出血，还会让口腔内部出血，看看这上下颌骨都断了。骨头断了，舌头没了支撑会向后掉进气道，再加上血液内流造成血凝块淤积......” 门德斯坦因像在听天书，卡维也不再啰嗦，说道：“我得切开他的气管。” “切开气管？”这听着就很疼，门德斯坦因看着自己的战友，继续问道，“在哪儿切开？” “这儿。”卡维指着自己的脖子，“很小的切口，然后插上一根管子，呼吸就能改善了。” 卡维这种预防性气管切开绝对是大量急诊外科经验堆积后的产物，属于耳鼻喉科的分支。 别说是现在这些外科医生，就算到了现代，平时接触不到耳鼻喉伤情的外科医生要是没有几年急诊外科的经验，根本不会在这个阶段下气管切开的判断。 门德斯坦因现在没有任何依靠，很愿意相信医生的判断，但先入为主的想法还是在“相信”面前筑起了一堵看不见的墙壁。 奥珀的脸是被阻击队的士兵砸碎的，不管这些人是意大利人还是奥地利人，他都没办法完全相信对方，还会在心里默默怀疑对方是不是在存心报复：“我看他的呼吸还挺好的，为什么要做这种外科cao作？” “他自己都承认呼吸不畅了。” 卡维拿到了器械箱，按照平时的工作习惯，无视了门德斯坦因的建议：“淤血开始堵住喉咙了，他需要立刻做气管切开。” “不做插管么？”达米尔也是实诚，直接问了一个不该在这时候问的问题。 卡维转脸瞪了他一眼，连忙解释道：“插管需要仰头张嘴，他上下颌骨都碎了，舌头又有后坠，嘴里还有积血，根本没办法做插管。” 达米尔冈马上意识到自己说错了话，连连点头：“原来是这样，学到了。” 搞定这边，卡维又看向门德斯坦因，按照应对家属的方法，开始使用一些略带“恐吓”的话术：“颌面损伤并不少见，我就亲眼见过被砸三小时后突然出现呼吸困难的病人。因为没有接诊的医生没有及时做气管切开，他不到一小时就死了。” 门德斯坦因眉头紧皱，显然是被唬住了。 奥珀是他的老战友，一起从士兵慢慢爬到了现在的位置。受伤就已经让他很难受了，要是连命都丢了的话，他绝对无法接受。 只是一瞬间，这位普鲁士上尉的眼神就发生了常人难以发现的变化，不过卡维还是能从对方语气和态度上发现这一转变：“好吧，我愿意相信你，我替奥珀做决定，同意做你刚才所说的气管切开。” “达米尔，给我手术刀......” “先别急。”门德斯坦因打断了他的话，“在手术之前，我需要和你说清一件事。” 卡维：？？？ “我没别的要求，只希望你能搞定奥珀中尉的外伤。”门德斯坦因轻轻拍了拍自己老战友的腿，像是在宽慰他一般对卡维说道，“他是我的老战友，我不希望他出现任何意外。” 卡维不得不感叹，在现代医学发展初期，医患关系还是挺不错的嘛。 虽然对方是敌对军官，手里还有枪，并且还当面进行死亡威胁，但对比他以前遇到的种种带刀偷袭、直接殴打、茫茫多的法院传票甚至上升到对家人的威胁，门德斯坦因至少够直白。 卡维就像个历经各种磨难的老僧，对这种威胁没有表露出任何害怕的情绪：“我尽力而为。” “请吧。” “不过我没办法做麻醉。”卡维说道，“那位伤兵情况更严重，省不下乙醚了。” “没关系，只要和他说是给奥珀用的，他能忍......” 见自己的战友如此说话，奥珀艰难地抬起手臂拉住了他的袖子，紧接着便是连连摇头。此时的摇头幅度明显要比刚才大得多，生怕门德斯坦因看不出来：“一点......没......事......” 也许是肌rou用力和艰难说话的缘故，在麻醉上争到了主动权后，奥珀的呼吸频率比刚才又快了一些。躺平后简单的呼吸已经无法满足自己的肺部，需要用力呼吸才行。 不用他多说，卡维也能看出他胸腹部的起伏：“切开肯定很疼，但你还是得忍忍。” 奥珀点点头：“来......” 他也不愧是在前线拼杀的军人，同样的气管切开，在拉斯洛的身上和在奥珀身上所展现出的反应截然相反。虽然个体对疼痛的感觉不同，但当疼痛达到一定程度后，这种差距其实不算大。 拉斯洛当初差点疼得晕死过去，可奥珀却靠着紧绷肌rou硬生生扛过了手术刀片的切割，一声都没吭。 “好在颈部没有受伤，还能摸到中线。”卡维在达米尔冈的帮助下快速分开肌rou，暴露出了气管环，也顾不上其他直接一刀切下，“纱布，止血钳。” 话音刚落，气管里一些血性分泌物就随着气流喷了出来。 “上尉，你别紧张，没事的！”卡维立刻稳住了站在一旁极其担心的门德斯坦因，手里快速用纱布吸走分泌物，然后在一片血红色中用止血钳仔细分开了切口，“羊角管。” “给。”达米尔冈看着卡维盲视野下的cao作，一手保护切口，一手拿来了气管套管。 比起尹格纳茨之前在拉斯洛脖子上用的羊角管，卡维手里的这根管子多了一个银质的套管。尹格纳茨的管子如果出现分泌物堵塞，就需要更换一根新的，因为无法做清洗。 但有了内管，清洗就会很方便，也减少了更换管子所带来的痛苦。 奥珀的情况和拉斯洛不同，远没有到窒息的程度，但还需要考虑无麻醉带来的剧烈疼痛。卡维的手速本来就很快，原本需要大约15-20分钟的切开，在他的cao作下不到10分钟就完成了。 “没事了，现在呼吸应该通畅了吧？” 奥珀能感受到喉咙上卡着一个异物，周围组织被撑得难受、疼痛，但如果撇开这些，原本吃力的呼吸确实好了很多：“嗯......” “好，呼吸稳住了，接下去就是对付这些伤口。” 不需要摄片，只是简单检查伤口就能看出奥珀的鼻骨、上下颌骨都有骨折，并且是粉碎性骨折。对付这些骨折，他能做的很有限，条件如此恶劣，切开做复位是很不负责任的做法。 “先清创？” “嗯，只能先做清创。”卡维指着头皮上的两处裂伤、左耳裂伤和眼眶周围的损伤，对达米尔冈说道，“你先做清创，缝合这些有活动性出血的伤口。” “好。” “注意止血要干净。” “嗯，我知道。” “鼻子本来就没办法处理，先用简单的冷敷减少肿胀。”卡维说道，“至于上下颌骨，你还是先做缝合吧，防止裂开的伤口出现感染。” “那这些碎掉的骨头怎么办？” 正当卡维还要继续说下去，他听到了远处一个熟悉的声音：“卡维，尹......奇诺老师叫你过去。” 卡维一听就知道事情不简单，那边手术室里的尹格纳茨估计稳不住了：“我在处理病人呢？老师那儿怎么了？” “刚才那个伤员伤得有点重，要你过来帮忙。”那人可能是看到了门德斯坦因，马上做了补充道，“我做一助跟不上老师的速度，只能你来了。” “好，我马上过去。”卡维还是按照流程，得先把奥珀现在的情况告知这位上尉知晓才行，“奥珀中尉的伤势不轻，不过现在已经开通了气道，表面的创伤问题不算大，主要还是以止血、缝合和消肿为主。” 他的回答还是一如既往的保守，让门德斯坦因总觉得怪怪的：“表面创伤问题不大？那......那深层的呢？” “你也看到了，这里缺医少药的，深处如果有问题我也没办法处理。”卡维看了眼达米尔冈的熟练cao作，“我没有透视眼，无法保证他内部伤口会发生什么样的变化，也包括他的大脑和一些其他软组织。” 门德斯坦因听不到那些专有名词，他只觉得卡维的字里行间里充满了不确定性：“所以说，他还是有生命危险？” “我只能说现在没有，但在未来，这种可能性不能说没有。”卡维见他有些急了，连忙给了个大概的时间，“让他在教堂里休息两天，如果中间出现了问题，我还能立刻做应对。” “两天......” “对，两天后如果没事的话，那基本就没大碍了。”卡维指着达米尔冈说道，“这位是我的学弟，叫达米尔，清创缝合的手法非常娴熟，对于脸部伤口的缝合你大可以放心。” 见他没再说别的，卡维撇下了奥珀准备向手术室跑去。 “你去手术室？” “是啊，刚才送进去的士兵好像伤得有些重。” 奥珀看了看卡维：“我跟你一起过去。”