235.查房【2】
十九世纪就医指南正文卷235.查房【2】医院查房古来有之。 简单而言，当医生想要对病人现有病情和用药后变化有所了解的时候，就需要反复查看病人的身体情况，也就有了查房。 但这只限于内科，在消毒措施才刚冒出来的19世纪，外科查房更多还是让医生看清自己手术的结果，也就是病人的死活。 当然内科也没好到哪儿去，唯一不同点在于内科会绞尽脑汁给出新的治疗手段，而外科只能静静地看着手术后的切口溃烂慢慢影响病人全身直至最后死亡。 最后结果都是一样，病人死亡，但在病人眼里内科医生反复更换治疗方法，明显就是尽了全力，而外科却什么都做不了，应该只是手术出了问题。 病人的反应和结局也会反向作用给医生，改变他们的治疗风格。最后就会演变成一种非常尴尬的模式。外科不再做手术或者很少做手术，而内科则举起了放血疗法的大旗。虽说这种情况在19世纪中期已经有所缓解，但仍然是军医院的主流。 时至今日，普鲁士的军医们仍然保持着比较传统的做法。能包扎就包扎，不能包扎才选择进行手术。手术的模式还是切掉那些无法愈合的伤口，也就是截肢。 至于卡维一直强调的查房，他们倒是在做，一天两次，时间在早上9点和晚上11点。 这一点是当年拿破仑战争时期，英国人定下的规矩，还包括了每100张病床必须提供1位护士长和6位看护。当时雇佣女性还是违规行为，但仍然会有许多人把士兵的妻子纳入军医看护队伍。 普鲁士完美继承了这个规矩，也吸取了克里米亚战争中的一些经验教训。 可惜吸取教训并没有从根本上改变军医的游戏规则，手术术后护理方面需要的不仅仅是知识和经验，还有最根本的基础设施建设。 “从26日开始已经死了550人了。”一位普鲁士军医处负责人正在向驻扎在格兰塞尼的古斯塔夫中将汇报这几天的军医后勤工作，“第一天运来这儿的伤兵就死了300多人，后续经过我们军医的工作才将每天死亡人数控制在100人以内。” “弗列斯，你干得不错，不仅很好地完成了自己的工作也展现出了卓越的指挥能力。”古斯塔夫看着送到他手里的报表并没有表现得吃惊，“其实打仗哪儿有不死人的，不需要如此大惊小怪。” “可死亡率超过了45%。” “嗯，对了，尸体都掩埋了么？我可不想格兰塞尼出现瘟疫。” “都掩埋了。” “做得确实不错，你们尽力了。” 在古斯塔夫眼里，只要能收治伤兵，给予伤兵安慰，并很好地掩埋掉尸体就完成了军医90%的工作。剩余的工作对战争没多大帮助，他也不懂，所以在他这儿没有汇报的必要。 不过这位名叫弗列斯的军医处负责人来这儿却不是为了邀功的：“我希望能改善一下医院病房的环境，至少也要扩充一些房间，这几天一直在下小雨。如果战争在持续下去，很多伤兵都会没有住的地方。” “可以把那些民宅征用过来。”古斯塔夫说道，“郊外的医院也可以临时调用，这不是难事。” 弗列斯点点头，很快就从中将手里拿到了军令：“还有一件事儿。” “请讲。” “医院可以扩建但医生的数量是固定的，如果把所有人外伤伤兵全送往后方实在不妥当。” 弗列斯手里还有登记簿，上面密密麻麻写了一堆和伤兵有关的信息：“有些士兵的伤情根本没必要送来这里，在前线就能自己养好。而有些送来了也没意义，来了也是做简单的包扎，没两天就死了，还不如.” “还不如怎么样？”古斯塔夫笑了笑，起身从桌上拿起一根雪茄，“还不如放在前线等死？” 弗列斯咬咬牙，承认道：“为了这家医院能够正常运转，这是无法避免的。正如您刚才所说，伤亡一定会存在，我们军医只能尽可能最大限度地保证所有士兵第一时间得到治疗，而不是来这儿排队等死。” 古斯塔夫小声咕哝了一句，没有明说，而是问道：“现在军医们的工作情况如何？” “每天工作10个小时。”这也是弗列斯想要提出的一个问题，本想最后汇报，没曾想对方先提了出来，“以我为例，早上7点起床，可能要一直工作到晚上9点才能休息。这里的所有医生护士工作量都超出了正常范围，大家都很累。” “既然伤兵那么多，你们不如再多工作两小时。” 弗列斯没听懂他的意思：“您说什么？” “既然伤兵多了，那医生自然也要多工作。”古斯塔夫用了一个最简单的例子，“就好比现在的前线战场，如果奥地利再增兵，那我们也得继续增兵才行。” “那要这么说的话，该增加的应该是医生才对吧。” “做不到”古斯塔夫忽然停顿了片刻，“或许伱可以去周围乡村找几个截肢的外科医生。” “不行，那些蹩脚的外科医生根本做不好手术！” “所以我说得没错，增加你们的工作时间就能应对了。” 弗列斯有些崩溃：“再增加工作时长，我们都会累垮的。” “你看你也知道这么做不妥。”古斯塔夫笑了，身子靠在椅背上，说道，“现代战场上的火器早已超出了军医们的能力范围，这是时代发展之后你们必须面对的事实。既要保全所有士兵，又不想增加工作量，这怎么能行？” “可是.” “我知道，转运上确实有些问题，但问题不大。”古斯塔夫肯定了他的工作，“军医处总体干得不错，我会将你们克尽职责的事迹原原本本地写在信件中送往参谋处。”【1】 “中将阁下，我们应该做出改变，这是军医处现有的弊端.” 古斯塔夫摇摇头，笑着说道：“我们在前线的战斗趋于白热化，但总体态势于我们有利，任何改变都会改变这一态势。参谋处的指令非常明确，牵制住北线的奥地利人，第一集团军会从西线攻入奥地利境内，让他们首尾难顾。” “可我们不能眼睁睁看着士兵白白送死。” 古斯塔夫冷下了脸，拿下叼在嘴里的雪茄，呼出一堆烟雾：“你这话说得有些过分了，他们是在捍卫普鲁士的铁血精神！ 你要知道，奥地利死伤人数更多，那些侥幸活过第一轮火力攻击的伤兵的伤情比我们的士兵更严重。放心吧，以我对奥地利人的了解，再过一两天他们就会承受不住这种伤亡选择退兵了。” 这位军医的意见确实切中了现如今普鲁士军队医疗中的要害，但他并不清楚想要完成卡维这样的转运方式并不容易。 为了能完成分批转运制度，必须要将前线随军医生提高到非常专业的水平，否则一切都是空谈。单是这一点，就需要在战争开始之前做好大量军医培训工作，现如今的普鲁士根本做不到。 而专业水平的提升不是随便说说就能办到的，还需要最关键的《军医手册》，正儿八经的现代创伤外科处理金标准。 至于前线随军所需要的医用帐篷、器械和药物的数量也会极大地增加后勤的负担，与之匹配的马匹和建造临时医疗处的工兵又需要计算和进一步分配。 卡维用了整整四个月才勉强做到现在这种地步，普鲁士现在做出改变说不定真的会引起一些难以预料的情况。 当然，现如今的奥地利军队内部也不太平，古斯塔夫所说的高伤亡率并没有错。先进的后膛枪将奥军压得喘不过气来，即使后方医院再给力，也顶不住翻倍的受伤人数。 虽然奥尔米茨要塞医院的死亡率并不高，但因为基数过大，导致死亡人数并不比普鲁士少。 三天下来，死亡士兵也超过了500人，让卡维目睹了从没见过的高周转率：“要是放在现代，这种周转率简直逆天了.” “院长，你刚才说什么？” “哦，没什么。”卡维喝了两口咖啡，往嘴里塞了半片面包，问道，“病历本都准备好了么？” “都准备好了。” “那走吧，继续查房。” 一般来说，外科查房都要比内科简练，重点一般放在切口、手术区域的引流量、病人的基本情况以及是否出现手术并发症。 一般前三者没问题，手术就能算基本成功，并发症往往是难以预测的，因为就算手术做得再漂亮，并发症依然有出现的几率。 毕竟是人手cao作的手术，总会多多少少出现rou眼难以察觉的误差，再加上人体之间的个体差异，谁都不知道手术结束后会演变成什么情况。 即使之前的100台手术全成功了，只要失败1台就需要做复盘，找出问题所在。然后对术后产生的结果做出统计计算，最后得出一个大概的发生几率。 或许在若干年后会发现此类并发症的预防要点，但医生也无法把某个手术并发症的发病几率消除到0。 因为手术本身的危险性和并发症的存在，术后查房和病史记录就成了手术最后的兜底手段，这是数百年医生经验沉淀后的产物。如果真的要选一个典型例子，那就是还躺在病房里没睁开眼睛的罗纳涅。 如果是现代外科，罗纳涅的情况在术后是妥妥进icu密切观察的极危重病人。 可能在手术之前就已经做了专家会诊，要关注的还是清创的范围和如何处理出血。术后更是要面对顽固性的脑水肿，以及无法完全覆盖脑组织的头皮和破裂的颅骨，或许只有经过科内会诊才能寻找到最佳术后恢复的方案。 但在19世纪，罗纳涅能活着下手术台就已经是奇迹了。 “两位护士辛苦了，让你们一直捏气囊。”卡维手里没有简易呼吸机，面对脑干受到挤压的病人，呼吸非常不稳定，只能靠手捏气囊供给氧气，“换班了么？” “快了吧，还有两个小时。”护士捏了一晚上的气囊确实很累。 卡维叹了口气，问道：“现在他的引流量如何？” “仍然很多，血性的。” “体温呢？” “38.4℃。” “药物继续使用，晚上再测一次脑脊液压力，你们继续观察，尤其是血压的变化。”卡维看着罗纳涅脑袋上盖着的纱布，“等脑水肿退下去之后，做个简单的头皮缝合，希望到时候感染会好一些。” 颅脑清创之后，他一直处在昏迷状态，要是没有术后跟进，昨晚就会死于手术清创所造成的严重脑水肿。 “我们看下一位。”卡维回过头看向睡在另一侧床上的罗热里尼，问道，“醒了？” “对，醒了.”罗热里尼很虚弱，只能简单说几个单词。 “感觉怎么样？” “有点疼还好” 卡维点点头，问向一旁的戈拉姆：“剑突下引流多少？” 戈拉姆汇报道：“现在10ml。” “还不错。”卡维想上前看一看切口，不曾想床边竟然站着一位同样穿着病号服的病人，“来，让一下，我要查看手术切口。” 谁知病人只是往里走了几步靠在墙边，并没有选择离开。卡维还残留着大量现代医患关系理念，再加上手术非常成功，术后也没出现其他麻烦，所以心情不错，也就没把他赶走。 他简单看了眼切口上的纱布，没有多少渗出，又询问了生命体征似乎已经完全正常。这时卡维才想起来询问那些跟随在身后的外科医生们：“还记得心包压塞怎么诊断么？” “心脏搏动减弱，颈静脉扩张，还有” “一共有五个症状，除了这两个还有脉压差降低，还有” 卡维叹了口气：“你们没记吧？” “记了，只是当时语速太快没记全。” 卡维重新把心包压塞可能出现的症状又说了一遍：“最主要的就是休克，心脏破裂口出血那么严重，你们不能把休克忘了。接下去是看颈静脉，因为心脏被束缚所以回心血量降低，颈静脉会有怒张。其次做听诊，心音会非常遥远。 此外还有非常快的心率，罗热里尼之前的心率超过了140次/分，最后就是情绪烦躁不安，这需要与酒后反应区别开。” 这时，除了能听到周围人麻利的笔记书写声外，不知是谁忽然问道：“请问，卡氏五联征必须要同时存在才能确诊心包压塞么？” 卡维一愣，没想过原先的beck三联征会被人改上自己的名字，简直就和之前的剖宫产一样：“其实没必要把我名字写上去，直接就说心包压塞五联征还更好记一些。” “那可太长了，记不住。” “加上名字才够酷啊，卡氏剖宫产，卡氏颅脑清创术，卡氏心脏修补术.” 它是不是大号感冒，显然太过了，最多称之为大号流感，这还是收着说的，本人并不认同。流感不知道大家有没有得过，病程大概率三天，高烧39度左右，90%以上没事儿。这三天很难受，浑身冷，肌rou酸疼，没力气，除了喝水吃不下东西，不过熬一熬就过去了。10%有事儿的会有肺炎，至于死亡率网上都有。新冠症状肯定要比流感强，之所以体感上差距不大还是因为毒力减弱 三针疫苗。现在麻烦的还是传染性，任何几率在巨大样本前都会化为一个庞大的数字。流感我至今也就中过一次，传染性根本没法比。所以，各自珍重吧，最后附一张用药图【遵医嘱】