200.充气实验
十九世纪就医指南正文卷200.充气实验【本章说和评论恐怕要等到11月才能恢复，痛苦......】 腹腔内外科手术的关键点无非就是游离解剖结构、钳夹阻断、切割分离、缝扎和吻合。 看似简单的几个字，每一步都凝聚着反复练习的汗水，也凝聚着手术失败后病人的健康和生命。卡维和在场所有医生之间，差的不仅仅是150多年的医学发展史，还差了三十年急诊处理的经验。 只做过体表肿瘤切除、碎石和截肢的医生不可能跟得上卡维的思路，也不可能看得懂他现在手术区域的解剖结构，更不明白直肠肿块切除后，断端吻合的含金量。 他们只知道直肠吻合并不容易，但并不知道有多么不容易。 观众席上那么多医生里，恐怕只有零星几位曾经挑战过腹腔消化道手术的外科医生才有一定的发言权。而在这些人中，真正接触过并公开做过直肠手术的人，也就只有一个比尔罗特而已。 他自从坐上了主任医生的位子后，就认定自己未来的外科手术道路绝不会在表皮肿瘤和整容上浪费时间。 比尔罗特的目标一直都是消化道，而在瑞士工作的那几年里，他专攻的就是直肠癌。虽然总共也就做了四例，其中术后一月内死亡两例，一例死于一年后，但还是有一例存活至今。【1】 他选择做直肠癌并不是因为直肠癌手术简单易入手，而是因为直肠癌症状典型，也足够明显，便血、肠梗阻就是最直接的证据。 同时，直肠癌又是至今为止唯一一种可以做无创检查明确诊断的消化道肿瘤，只需要做直肠扩张镜检或者单纯指检就能明确。 而手术的方式不管是最初的18世纪早期还是现在的19世纪中叶，一直都是经肛门做直肠肿瘤切除术。 在所有人都在震惊于卡维高超的腹腔手术功底的时候，比尔罗特的震惊却止步于手术方式。因为只有他知道，从腹部皮肤进入腹腔再到直肠周围要经历多少解剖结构。 “院长，你应该知道从腹腔到直肠的手术路径有多难。别说是活人，就算是死尸也未必能做好啊。” “我对腹腔不熟悉......” 比尔罗特手里拿的是写了好几页的记录本，两眼则呆呆地看着不远处的手术台，唯一想要做的就是冲上手术台看看病人腹腔内的情况：“你说，我要是现在上手术台，卡维医生会给我做助手的机会么？” “手术应该快结束了。”瓦特曼没想到他是这个想法，“反正他一直都在维也纳，以后有的是机会嘛。” “关键的问题并不在医生，当然卡维医生也很重要，但......”比尔罗特叹了口气，“唉......重点在于，下一位愿意手术的直肠癌病人不知道要等到什么时候了。” ...... 卡维之所以选择经腹，一是因为事先没有刻意去准备腿架，没办法做成截石位。二还是因为经腹和经肛对他来说没有太多的区别，为了契合这次手术的主题，选择经腹会更好一些。 而腹腔盆底手术也是普外和妇产科的重要基础，在剖宫产日渐增多的维也纳，给这些医生们展示一下盆底手术没什么坏处。 单纯肿块切除确实要比直肠癌切除简单一些，免去了降结肠和乙状结肠的切除，也少了周围淋巴的清扫。但除此之外没多大区别，肿块所在肠段依然要切掉，断开的肠管也依然要吻合。 而真正能体现出现代和19世纪差异的，还是在吻合器。【2】 还好卡维算是过来人，经历过手缝肠管的年代。如果换成那些年轻医生，几乎每台手术都要上吻合器，可能很多人都已经忘了肠道该如何做手动吻合了。 当然，吻合器的存在肯定利大于弊，因为它弥补了许多手动缝合带来的技术缺陷，降低了术后并发症。【3】 把医生的技术转嫁一部分给机器，从而让医生去追求更高超的手术技术和思路，这一点肯定没错。但在卡维眼里，使用吻合器和练习原本的缝合技术并不冲突。 因为吻合器是商品，既然是商品就会有价值，而往往医疗商品的价值都不低，即使有保险、报销，最后病人还是需要支付一笔钱。 对那些穷人来说，别人眼里可以承受的一笔器械费用，很有可能就是他们好几个月的生活费。这时候强行使用吻合器就是在给病人找不自在，也是给自己找不自在，最好的办法就是放弃昂贵的吻合器，选择自己手动做吻合。 直肠不同于小肠，吻合不仅意味着将两段肠管接在一起，还需要保证不损伤到下方的直肠括约肌。 这也是为什么在看到肿块后需要第一时间确定和齿状线距离的原因。 “这就是费尔南先生直肠上的肿块。”卡维翻开这段直肠，显露出内部肿块破溃的样子，“肿块长大到如此地步，手术切除确实是治疗它的唯一办法。” 场下观众们爆发出了热烈掌声，这台持续了近4个小时的手术终于迎来了第二阶段的尾声。 但对卡维来说，手术开头和结尾都一样，都不能有半点马虎：“现在他血压心率怎么样？” “重新回到了120/70左右，心率95。” “好，继续监测着......” 卡维对费尔南的身体感到惊讶，同时也算松了口气。 露天手术本来就有着各种各样的风险，单单光源就是个大问题，不仅空气消毒无用，还需要面对不断飘落的尘埃。反复多次使用乙醚会造成难以想象的后果，费尔南能坚持到现在也算个奇迹了。 “接下去我们需要吻合肠管，这需要一些技巧。” 卡维用持针器带上丝线，说道：“我分别在肠管两侧端做牵引固定缝合，使两断端紧靠在一起。然后用丝线再做后壁的内翻连续缝合，每缝一针时均须将线抽紧。这关系到吻合口的封闭性，不能留下任何缝隙。”【4】 说完，他便快速完成了后壁缝合，然后将缝线与做牵引的丝线打结：“前壁的手法与后壁相同，一样要做内翻连续缝合，最后与另一侧的牵引缝合丝线打结。这样做是为了防止避免连续缝合收缩太严重，导致管腔狭窄。” 其实缝合手法和之前一样相当朴实，并没有特别出彩的地方，真正值得让卡维说出“技巧”的地方，其实是在缝合之后。 “直肠段缺乏浆膜包裹，断端吻合很容易发生吻合口瘘。” 卡维放下缝合针线，仔细检查了吻合口，说道，“大家也知道直肠是干嘛用的，一旦出现吻合口瘘，病人除了再次手术做二次吻合外，没有别的处理方法。所以这里的技巧除了指缝合之外，还指的是检查吻合是否严密的一种实验。给我拿盆生理盐水过来......” 在贝格特准备盐水的同时，卡维选了一根灌肠器。 “把水倒进肚子。” “全倒进去？” “先倒200ml，我看看能不能把吻合口埋进去。” 贝格特点点头，将生理盐水倒进了费尔南的腹腔，直到直肠吻合口全被水淹没这才停手。 卡维则在他倒入盐水的时候，让达米尔冈给费尔南的直肠来了一管子空气。100多ml的空气进入费尔南的直肠，以内压力的关系，其中有些细小的空气经吻合口的缝隙钻进了腹腔。 “看到气泡了么？” “看到了。” 卡维凑上喇叭，大声说道：“直肠手术做最后吻合的时候请一定要记住，做一做空气灌肠实验。不管是谁主刀，大家都是人，都难以摆脱犯错的可能。比如现在，就有一小串气泡进入了腹腔的盐水池里，这就是漏针的表现。” 说罢，他让赫曼用金属吸引管吸走了肚子里的生理盐水。 “缝合出问题是常有的事情，只要及时做好补救措施就行。” 卡维轻轻探手进入直肠所在的位置，再次把手术位置暴露在眼前。他轻轻揉捏了下断端两侧的缝合口，这才发现了缝合一角漏了一针......或许只是半针。 “确实有漏，但补救也不难，只需要挂上一针就行。”卡维边做缝合，边说道：“再来点水，我还得再做一次......” 手术在第二次充气试验成功之后，进入最后的收尾阶段。 没到这个时候，卡维都会总结今天手术中的得失：“首先还得感谢费尔南先生的身体，虽然灵魂出卖给了恶魔，但这具身体却让我完完整整展现出了两台手术的全过程。其次我要谈的，是输液瓶里的药品。” 1号输液瓶里的是肾上腺提取液，是今天手术当仁不让的隐形主角。 没有它，整台手术或许会在切掉脾脏的时候就结束掉，因为费尔南在前一个多小时里就耗去了绝大多数的精力。正是因为肾上腺提取液中不仅含有肾上腺素和那些乱七八糟的别的激素产品，才能让手术展示到现在。 2号输液瓶里的是垂体提取液。 比起肾上腺素，垂体的作用没那么霸道，但对费尔南的上消化道出血，垂体提取液却能很快解决他的出血问题。因为垂体后叶素一直都是医院里非常好用，也非常常见的止血药。 “长达4小时的手术，靠的不是我的技术，而是这两种药物。” 卡维又一次给自己做起了广告：“之前也已经提过了，这两块药物的售价10克朗，非常便宜。如果想要选择两瓶一起的套餐，卡拉奇药厂会给特价。同时，我们也会和拉斯洛先生的钢铁厂一起推出血压计 肾上腺 垂体的外科手术大礼包，具体售价可以去卡拉奇药厂咨询。” 推销也算是卡维手术中的一个特色，自从有了专利之后，他都会在手术间期穿插一些广告。 初衷不只是为了给自己增加收入，也是希望在赚钱的同时，让那些医生养成良好的药物、器械使用习惯。 为了保证这些药物的普及性，专利时间并不长久，一年之后他就会公布制备方法。这并不是在送钱，想要赚钱做什么都能赚，卡维也不缺钱，单是之前在圣玛丽医院做的那台脑室分流术就给卡维带来了400克朗的收入。 在这种情况下还死掐着专利不放格局就小了。 缝合完腹膜，重新检查腹腔内各种脏器，在确定没有遗留纱布器械之后，冲洗两次腹腔，然后开始关腹。 这台从下午一点一直持续到五点的复杂腹腔手术，终于在卡维的一声“手术结束！”中落下了帷幕。 卡维脱下皮裙、手套，头也不回地离开了手术广场的中央，但等待费尔南的并不是什么术后护理病房，而是爱德华的宣判。毕竟他只是一个用来展现手术的死刑犯，没有对自己生命讨价还价的余地。 但和甩手掌柜卡维不同，爱德华现在非常为难。 手术大获成功，观众也都在兴头上，这时候宣布把刚救活的病人送上绞刑架就显得非常尴尬：“......恭喜卡维医生的手术成功了，这实在出乎了我的意料。对于这样一位死刑犯，一位身背十几条人命的恶魔，我觉得没有必要再给予他怜悯了。” 然而广场上除了两名刽子手外，并没有准备行刑的工具，没有铡刀也没有绞架，甚至绞索都没带。 包括爱德华在内的所有人都认定手术会失败，就连卡维也是如此。 可谁又能知道术中会出现那么大的变故，诊断不断在变，手术方案也在变。爱德华口中的手术就是上帝的启示，既然上帝如此安排，民众也没什么犹豫的。 还没等爱德华开口，全场就开始陆续响起了“活下去，活下去，活下去......”的声浪。 82中文网