173.天使与恶魔
十九世纪就医指南正文卷173.天使与恶魔肾上腺作为腹腔内的重要脏器，也和别的器官一样，会出现各种病变。 出现器质性病变并有进一步恶化甚至癌变的可能，或者病变本身已经影响身体激素水平且内科治疗效果有限时，现代外科就会进行干预，最常见也最直接的办法就是切除已经病变的肾上腺。【1】 但肾上腺担负着维持体液电解质平衡、保持正常血压心率的重要作用，切除尤其是双侧同时切除会带来许多副作用。 所以双侧肾上腺切除术有极其严格的适应症。【2】 一旦接受了肾上腺双侧全切术，术后需要终生服用激素。但单纯服药的补替治疗终究是在机械化地提升激素水平，无法与正常腺体分泌的调控能力相比拟。 最明显的就是调控全身激素的垂体，肾上腺的缺失让垂体分泌的促肾上腺皮质激素难以抑制，长期刺激反而会让垂体发生病变。【3】 这时候维持肾上腺水平就显得非常重要了。 应对脏器缺失，外科的办法一般就是选择移植。但田鼠太小，做肾上腺血管吻合是不可能的，而且卡维是临时做的决定，切除肾上腺时也没保留足够的血管。 所以这里只能做单纯“种植”，而不是传统意义上的移植。 不过比起用于对冲双肾上腺切除后并发症的种植术，卡维至少不需要处理肾上腺上的病变组织，直接跳过准备阶段，直接就能做。【4】 对于肾上腺组织中仍有可用部分的病人，外科医生找到了一种能够做切除后自体种植的办法。 “麻醉还有一段时间，让他躺一会儿吧。”卡维拿了一块蘸满温热生理盐水的湿纱布盖在托雷的腹部切口上，说道，“我们先把肾上腺周围的脂肪剥离干净，然后......” 这时，马蒂克和科赫似乎走进了进实验大楼。 两人应该对化学课上的一些内容产生了些不同的意见，还没开门，极差的隔音效果就把两人的对话带进了卡维和萨瓦林的耳朵里。 “我承认德国化学能力要比奥地利强许多，但那只停留在了染料研发水平。”马蒂克说道，“但现在奥地利有了亚甲基蓝，在染料研发上已经有了起色。” 科赫似乎并不在意：“我去过那家染料厂，很不幸的是，研发出亚甲基蓝的那位化学家是英国人，是位德国人的学生。而那位德国人叫奥格斯特·威廉·冯·霍夫曼，现在正在柏林大学担任化学教授......” “我知道，接下去你就要说，霍夫曼的老师也是德国人，叫尤斯图斯·冯·李比希。是提出有机基团理论上了教科书的大老，我肯定认识。”【5】 两人并排推开了实验室大门，马蒂克的反驳还在继续：“但这和亚甲基蓝拥有奥地利化学专利没任何关系。” “只是其中一种染料而已，又不是......” 话题到此戛然而止，因为两人发现卡维正在实验室里。 “卡维先生！”科赫很激动，“您怎么来了？” “正好过来做个实验。”卡维看了两人一眼，很快收回了视线，“既然你们来了，就一起过来看看吧，手术不需要你们做，但需要了解下实验目的和内容。” 因为信息封锁的原因，刚结束的伯爵夫人手术在普通民众中的讨论度不足，地位没有剖宫产高。但在医学界内部，这台手术出动了现今奥地利最有名的三位外科医生，做出了好几种创新，震动是空前的。 科赫只是德国一位还没毕业的博士生，经验技术和国籍都不足以让他登上这种舞台，但卡维却还是帮了他。游学时带着如此经历，也能为他将来回国工作铺好道路。 所以这里科赫用了尊称。 卡维倒是没想过那么多，因为在已经有尹格纳茨做主导的情况下，再找其他病理学专家就会显得很尴尬。而在年轻医生中，能做到跟上尹格纳茨病理实验能力的人，也没几个。 大家水平相近，自然是人际关系更重要，卡维就挑了贝格特和科赫。 事实也证明，两人完全有上台做实验的能力。 “我这次要研究的是肾上腺。”卡维开门见山，“解剖学上，肾上腺的位置已经明确了，包括周围组织和血管。现在要研究的是它的功能，也就是它存在于人和动物体内的意义。” “好大的课题......” “方法就是切除腺体后观察田鼠的日常生活，这两个就是田鼠身上的肾上腺。”卡维晃着烧杯说道。 “好小的肾上腺......” 两人大致了解了接下去的实验项目，但疑问也跟着产生了：“既然已经切掉了肾上腺，为什么切口还敞开着？” 这么做的主要原因肯定是出在了萨瓦林身上，因为接下去的实验主导不是自己，他得稳住对方的情绪。如果在这种情况下依然没办法好好做成手术，那接下去这间实验室里也不会再有他的位置了。 “好问题！” “因为我接下去没时间，手术得全靠萨瓦林来完成。”卡维解释道，“为了去掉实验中可能出现的不确定因素，我得把切好的肾上腺再放回去。” “这还能放回去？？？” 科赫和马蒂克惊讶无比，就和愣愣地站在一旁的萨瓦林一样。卡维提出的手术cao作听上去没什么大不了的，但却完完全全超出了三人的理解范畴。 “没什么大不了的。”卡维说道，“确切来说这也不算放回去，而是‘种’回去。” 说完，他掀开了托雷腹部上的湿纱布，对比了下切口下腹肌长度：“在种之前，得先用刀片把肾上腺切成薄片。” “切开？“ “为什么要切开？” “切开后还能用？” 外科发展到如今，虽然仍缺少许多药物和技术，但移植的概念早已存在，就和修理钟表一样，把坏了的部件换成新的就能恢复正常运转。 反而像种植这种类似植物培育的概念，显得更为原始。 “这里需要运用一些最基本的外科学和生理学知识。” 卡维就像一位老师，耐心地解答三人的困惑：“首先是生理学，人体内组织需要供给养分，就和我们需要吃饭一样。而在解剖学结构上，这两份肾上腺都失去了血管，而肾上腺周围又有包膜，会阻隔养分摄入。这种情况下，为了让它保持活性，就得把这层阻隔去掉。” 说完，卡维从器械箱子里选了一把最小的手术剪：“还好拉斯洛先生的铸造厂给力，要不然那么小的肾上腺还真不好处理。” 按照人体肾上腺自体种植的要求，离体后的肾上腺需要去除周围脂肪组织，再去除肾上腺腺体内的病变组织，然后用小刀将剩余可用的部分切成1-2mm厚的薄片才行。 现在卡维的条件有限，加上田鼠肾上腺实在太小，只能凑活着处理了。 在显微镜的加持下，他勉强用镊子、剪刀和解剖刀把两块肾上腺切成了7张薄片，然后重新揭开了托雷身上的纱布：“选择皮下肌rou最厚实的部位，用剪刀切去一些肌rou，然后把它们一张张放进去......” 整个过程都在卡维的双手和组织镊的cao作下完成，不论是脑洞还是cao作精细度都已经超出了三人的想象。 “这真的能成功么？”科赫无法理解，“看着就像在菜园里种土豆一样。” “是啊，挖开土，把种子埋进去。”马蒂克也同意这个说法，“缝合皮肤就像是在往上面盖土。” “成不成功还得手术后慢慢观察。”卡维快速缝合上皮肤切口，然后又选用了纱条给伤口做包扎，“都知道田鼠的平均心率吧。” 《独步成仙》 “一分钟400跳。” “个体有差异，但总体来说就是这个数字。” 萨瓦林快速松开了托雷的四肢，找了个干净的小笼子给它当成手术后休息的单人病房。卡维脱掉手套，洗了手，然后准备给他们写一段简单的实验流程。 “如果我没猜错的话，切掉双侧肾上腺会让它们的心率逐渐减慢，所以手术后的观察方向就是日常生活和心率。” 其实他还想算上血压，但人用血压计的设计图纸才刚送去拉斯洛的公司，至今还没做出成品，田鼠用的实在不敢奢望。所以在缺少了一组数据的前提下，卡维希望再加上别的观察项目。 “观察时间为7-14天，饲料里面混入些肾脏碎末增加营养。”卡维简单说了下需要注意的重点，“饮水方面，一部分喝清水，一部分喝生理盐水。先观察......先观察六天吧，主要是体重、进食情况、活动情况、四肢肌rou强度。” “然后呢？”三人做着记录。 “第七天开始断饲料。”卡维说道，“不过水还是得给，不然很快就死了。” “这是要干嘛？”萨瓦林有些紧张。 “我猜测六天还看不出太大区别，所以想将它们放入一些艰苦的环境中，观察应激反应能力。”卡维说道，“禁食时间定在两天左右，也就是第九天观察他们的移动休息姿势、日常活动情况。” 三人点点头：“组与组之间要做对比。” “还需要和禁食之前做对比。” “知道了。” 卡维见三人已经准备开工，连忙叫住了他们：“别急，实验项目才说了一半，还没结束呢。” “还有？” “对于一些身体足够强壮的田鼠来说，仅仅是禁食还没办法击垮它们。”卡维扫了眼实验室里现有的工具，能做的应激环境非常有限，“到时候拿最大的金属盆，里面放好冰水，记住，是冰水，温度不要超过5摄氏度。 “这是要干嘛？” “把它们丢进去。” “......” “恶魔！ ！” 动物实验就是如此，有它们的牺牲才有人类世界的回报，卡维没准备多做辩解：“你们要记录的是坚持游泳的时间，直到溺水下沉为止。比对的就是切除肾上腺与没有切除之间的游泳能力差异。” 萨瓦林这时还是希望挽救一下：“能不能用奔跑的速度来评估？” “奔跑速度？” “他们经受过了禁食阶段，所以在看到食物后一定会立刻扑向食物。”萨瓦林解释道，“如果计算下奔跑的时间，应该也能......” “不行！这不够客观！”卡维否掉了他的提议，“每只田鼠对于食物的兴趣大不相同，虽然很饿，有些田鼠反应就是慢一些，并不能直观体现出差异性。但溺水不同，我们记录的是在水中的坚持时间，能比较客观地反应出它们的身体应激水平。” “太折磨了......” “溺水之后，你们海需要第一时间把它们捞出来做简单的复苏。”卡维用手指放在胸前，说道，“之前我有说过，就是简单的按压。然后观察他们离开冰水之后的恢复情况，比较几组之间的差异。” 这次实验要比之前做的催产素复杂许多，对于田鼠后续的要求也严格了许多。 “等观察全部结束之后，剩余存活的田鼠一律处死。”卡维冰冷地宣判了笼子里几十只公鼠的命运。 “如果承受住了实验也要处死？” “当然要处死。” “为什么？” 萨瓦林理解卡维需要做实验的目的，理解手术切除肾上腺的必要性，也理解接下来所有的实验项目。但他不理解，为什么实验结束之后，那些艰难存活下来的田鼠依然要被处死。 既然已经为医学做了贡献，让他们安安静静地生活下去不是更好么？ 更为关键的是，当初做催产素实验的时候并不需要这样。 “催产素又不需要切掉肾上腺。” “这和切掉肾上腺有什么关系？”萨瓦林说道，“能熬过实验的肯定都是健康的对照组，根本没必要处死他们！” 卡维长舒了一口气：“你缺乏最基本的实验严谨性。” 萨瓦林不明白：“严谨？严谨和处死他们有什么关系？” “你能保证接下去的所有双侧肾上腺切除术都能做到完美么？” 卡维抛出了一个他无法回避的问题：“别说是你，就算我也无法保证。cao作是有差异的，但实验最不允许的就是差异，所以我要增加手术数量来澹化这些差异。 但这还不够，因为你依然无法肯定自己是否真的按照实验要求切除了所有肾上腺。你说，应该如何确定？难道再按照手术流程，切入腹腔观察？还是说在手术之中观察？” 手术切口只有3cm，对萨瓦林来说，勉强切除掉肾上腺就已经是他的极限了。充分暴露肾脏周围所有结构，然后再反复观察肾上腺的位置是否被切除干净显然不太可能。 萨瓦林嘴边已经有了答桉：“只有......只有处死之后做进一步的尸检。”【6】 【得先跑急诊，本章半夜慢慢弄】