162.兵分两路
十九世纪就医指南正文卷162.兵分两路从18世纪有了较为靠谱的手术cao作开始到卡维现在所在的1866年，乳腺癌治疗经历了全乳切除、全乳切淋巴结受累时的清扫、全乳腋窝组织联合切除，医生一直以来的问题都是怎么切，切多少。 因为乳腺癌的高复发率，医生只能尽可能地扩大切除范围。这种宁放过不错过的做法确实有效，对于早中期肿瘤的手术治疗复发率一度低于10%，这也确立了根治术在乳腺癌切除手术中的地位。【1】 不得不说当时奥地利对乳腺癌手术理解一直属于二三流水平。 早在1852年美国就有了做淋巴清扫的概念，现在德国医生又给出了淋巴转移的理论基础，可那么多奥地利医生包括外科学院院长都仍对腋窝淋巴结清扫持怀疑态度。 为了让这些同行们开窍，卡维选择了一种基于现代乳腺癌常用的前哨淋巴结活检技术的染色方法。【2】 他相信，对于美术异常执着的奥地利人，在看到这样一副类似蓝色星海图的画面后，自然能相信淋巴和乳腺肿瘤之间的关系。 “我的注射点选择在了皮下、肿瘤旁和**下，现在呈现出的是一张淋巴管道图。”卡维和达米尔冈一起相外牵拉皮肤，露出了一片蓝色管道，“我们这里需要引入前哨淋巴结的概念。” 说完，按照术前演练的内容，护士拉开墙边一块黑色帷幕，露出背后大片黑板，上面正是卡维之前画好的淋巴结从近及远的从属关系图。【3】 “我们可以清晰地看到淋巴结转移就和铁路运输一样，肿瘤会先从癌组织经淋巴管进入第一站，也就是我和瓦特曼老师刚才提及的前哨淋巴结。等进入前哨淋巴结之后，它们再一步步向外运输转移。” 卡维埋头帮着瓦特曼分离皮下脂肪，说道：“从这张简易的网格图就能看出，任何远端的淋巴转移必定要经过前哨淋巴结，不可能发生‘跳跃’。” 这在普通人眼里，似乎是非常好理解的话。 但在200名外科医生眼里，在卡维说出这句话之前，很多人都认为肿瘤的转移就是跳跃性的。甚至很多人都没有淋巴转移的概念，以至于认为肿瘤的转移就是一种新肿瘤的复发。 “我们的原则就是” “卡维医生！等等！ ” 刚才那句话有些绕口，但又实在太过重要，以至于很多人都来不及记下全部内容：“刚才你说任何淋巴结的‘转移’.就是我们之前一直说的‘可以们及的淋巴结肿胀’，必须要先经过前哨淋巴结？” 这是个好问题。 主要的重点在于“可以们及的淋巴结肿胀”。 “所以说，难以们及的肿胀就表示淋巴没有转移么？” 卡维抬起头，循着刚才提问的声音看去：“有前哨淋巴结转移，我们就做清扫，没有我们就不做。这样就能避免许多因误判带来的肿瘤复发，或者周围组织的过度切除。” 之前是前哨淋巴结的概念，现在则是前哨淋巴结活检的意义。 卡维在短短十分钟内，完成了一次全新知识点的教学： “因为在座都是能独当一面的外科医生，我对前哨淋巴结的表述尽量简洁。原则上就是严格按照前哨淋巴结的快速病理检查结果来做切除，这就需要有劳我的老师：尹格纳茨教授，以及瓦特曼院长的两位病理学助手：贝格特·冯塞来斯廷医生和罗伯特·科赫医生。” 病理学最初就是辅助外科判断组织类型的学科，检查往往都在术后，只对最终诊断负责，对手术过程没有指导意义。不管怎么看都是一门更偏向理论，研究内容相当边缘化的学科。 谁能想过，一位外科院长主持的手术，竟然需要靠病理学检查来判断手术范围。 好在病理学检查的医生阵容豪华，尹格纳茨是全奥地利最强的外科医生，所涉及的泌尿外科、肠外科、骨伤外科，不论手术速度还是术后存活率都已经做到了第一。 让他在旁做病理切片检查，很离谱但又合理，谁让手术台上的是他的父亲和学生呢。 而他身后跟着的则是上议院克里希子爵的儿子，刚从医学院毕业没多久，现在还很年轻，名义上也是尹格纳茨的学生，前途无量。 可走在最后的那位罗伯特·科赫是谁？ 怎么从来没听说过。 “科赫.好熟悉的名字。”艾丁森想到了之前去维也纳大学医学院时和解剖教研室朗格教授的谈话，“我记得好像是个刚来维也纳的德国人。” “刚来的德国人？” “什么时候来的？” “看上去很厉害的样子。” “竟然能和尹格纳茨医生同台做病理检查.” 这些话几乎不约而同地从他身边四位的嘴里蹦了出来，艾丁森解释道：“就是位德国医学博士，还没毕业呢。听说是来这儿游学的，等时间结束还得回去。” 爱德华本以为普奥两地早已剑拔弩张：“这时候还有德国人肯来维也纳？” 弗朗茨无奈道：“毕竟还没撕破脸，有些活动得继续下去。” “看来只是个小人物，要不然普鲁士怎么肯放手让他过来？”爱德华似乎又找到了刺痛奥皇的“武器”：“德国的小人物在维也纳竟然成了外科院长的病理学顾问，这也太.” 作为外交大使，本不该处处和弗朗茨较劲。 可之前法奥战争法国赢得太彻底，现在奥地利开战在即又有求于自己，给了爱德华相当的勇气。不过他毕竟人在维也纳，话没说满，后续无非就是一些奥地利医学人才凋零的挖苦句子罢了。 弗朗茨脸色有些难看，倒是一旁的外交大臣卡尔笑呵呵地接过了这句话，和起了稀泥：“是啊，能成为瓦特曼院长的病理学顾问肯定有其过人的一面，普鲁士也太没看人的眼光了。” 同样一件事，被他们两人正说反说，最后也没个定论。 其实此时的科赫就是位很普通的医学博士，柏林许多医院都没有他工作的位置。要不是化学研究所还有人能帮忙说上话，他可能就得卷铺盖去乡下当名小医生了。 现在被卡维送进全奥地利最高水准的手术剧场，虽然没能力上手术台，可跟在尹格纳茨身边做病理检查也足以让所有人记住他的名字。 原本的病理学检查一般是主刀医生亲自做，耗时耗力。 现在卡维搬出了流水线cao作，染色已经完成，只需要做二甲苯透明、入模具封蜡、切片、镜检四步即可。虽说没做脱水，但毕竟是快速切片检查，没办法顾及那么多了。 “来了，前哨淋巴结！” 瓦特曼在卡维的帮助下从乳腺旁切下了一片带有蓝色点缀的脂肪组织【4】，将它丢进护士的金属盘里，然后送进了尹格纳茨的手中：“等等，似乎还有” 有时候前哨淋巴结数量单一，但有时候却是几个集合在一起的淋巴结群，伯爵夫人的情况就属于后者。 “第二块” “还有第三块” “应该没了吧。” 卡维前后探查了一番，摇摇头：“应该就这三块了。” 瓦特曼松了口气：“按照原定手术计划，我和卡维医生会先行切除伯爵夫人的乳腺组织，等这块前哨淋巴结的病理切片检查有了结果，我们再决定是否需要切除她的腋窝。” 至此手术兵分两路，一路尹格纳茨组做切片，另一路则靠瓦特曼和卡维一起做乳腺切除。 手术名称看似只有“切除”两字，可它的背后却是“根治”。 再者，乳腺和普通的截肢不同，这是一个包含了皮肤、脂肪、腺体、筋膜、肌rou和各种血管淋巴的三维立体多层面结构。 说实话，瓦特曼并不擅长乳腺癌切除，做过的病人寥寥无几，算是在这三天恶补了乳腺结构、血液供应和淋巴回流，对它们有了一个系统全面的了解。【5】 除了熟悉各类知识点，瓦特曼还特意将原先能够前后弯折的手术台做了进一步改良。 现在他们面前的手术台正向左侧倾斜，暴露出朱斯蒂娜整个右侧乳腺和腋下结构，同时也降低了另一边助手的手术距离。 考虑到朱斯蒂娜对术后生活质量的高要求，手术切口选择的是斜行梭状切口。上起自腋前，下列肋弓内侧，这类切口能减少疤痕对上肢活动的影响。【6】 切除前哨淋巴结时就已经切开了皮肤，现在瓦特曼需要进一步剥离切口内部皮瓣。 达米尔冈和阿莫尔两人各拿了四把组织钳，夹住皮肤边缘后提起，做反向对抗，暴露最内层切割面。瓦特曼用手术刀做切割，而卡维则是拿了缝合针线，随时对难以遏制的血管出血做缝扎处理。【7】 瓦特曼从卡维这儿了解了不少乳腺切除的要点，经过好几次尸体上的模拟，至少做到了临阵磨枪的效果。 但卡维的提醒还是相当必要的：“现在院长正用手术刀片紧贴皮肤，沿脂肪组织的浅层做锐性剥离，使上下两侧的皮肤上不残留任何脂肪组织。为了防止肿瘤扩散转移，这种高精度剥离需要持续到皮瓣远端，直到终末端才可以选择保留脂肪” “给我温盐水纱布。”卡维接过护士递来的湿纱布，试了试温度，然后轻轻压在了有些细小出血点的剥离面上，“一般选择剥离终末端，上至锁骨，下至腹直肌鞘前层的上段，内侧达胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。” 话音刚起，抬头看着手术的一个个脑袋全都埋了下去，又是一阵密密麻麻的书写记录声。 “在遇到小出血可用温盐水纱布压迫止血，大的就直接缝扎。只要像瓦特曼院长这样把握好分离层次，一般出血不会太多。” 剥离皮瓣顺利结束，接下去就是肌rou的切除。 卡维并不想做早期的乳腺癌根治术，因为切断胸大、小肌会影响上肢功能，伯爵夫人术后的日常生活必然会受影响。可在没有化放疗的19世纪，他也不敢断言改良根治能彻底解决掉乳腺癌的复发，思来想去能做的也就只有根治术了。【8】 “接下去我们切断伯爵夫人的胸大肌。” 瓦特曼按照事先练习，先在三角胸大肌沟内分离出头静脉，显露出头静脉的全程。再将胸大肌表面的脂肪组织向下分离，显露出胸大肌的外侧缘，另一侧的卡维向上分离，显露出止点。 两人以食指钝性分离胸大肌的深面，准备沿纤维走行方向将胸大肌和头静脉分离开，然后就可以在靠近肌腱部位做切断。【9】 然而就在瓦特曼的手术刀刃贴在肌rou表层准备发力向下的时候，卡维手里的血管钳忽然前插挡住了刀柄。 瓦特曼很清楚卡维这么做一定有目的，心里也是一惊，手臂肌rou一阵挛缩，把准备下刀的力量全收了回去：“怎么了？” “等等，这儿好像还有血管。”卡维移开了刀刃和手里的血管钳，手指轻轻向内搅动，在头静脉旁似乎是拨弄出了一块软组织，“这可太狡猾了，竟然在头静脉内侧，贴着肌腱锁骨的附着处走行。” 前一秒瓦特曼还没感觉到什么，一切早已在尸体上练出了肌rou记忆。可后一秒，他的脑门就布满了汗珠，只差一刀，这一刀要是切下去乳腺癌切除术恐怕就要变成死亡抢救了。 “这是.” “是变异后的胸肩峰动静脉。”卡维笑着松了口气，又从一旁的护士手里接过钳子，“没关系，不是什么特别大的血管，只需要将其分离、结扎、切断，接下去再按计划沿着胸大肌内侧做切断就行。”【10】