153.新世界的大门
十九世纪就医指南正文卷153.新世界的大门出血、疼痛和感染是现代外科进化路上的三道难关。 出血可以靠一些机械压迫和烧灼等暴力手段去对抗，疼痛也可以靠病人的忍耐力和手术速度去尽量克服，唯有感染不受意志转移，也没有一套行之有效的应对方法。 上千年藏在阴影中的感染夺去了太多人的生命，以至于在得知感染的成因后，外科医生们纷纷将抗感染做到了极致。术前消毒、术中的口罩帽子和手套、术后消毒、预防性使用抗生素都是抗感染的有效措施。 而常规备皮的概念也在这种观念的突破中应运而生。【1】 卡维也想秉持现代的外科理念，只要不影响手术切口，就不去备皮。但费尔南毛发浓密，在麻醉之后除了要做必要的清洗外，还需要将它弄干净。 按理来说不应该用剃刀【2】，但卡维手边都是些大剪刀，cao作起来也不方便，修剪后的残留毛发也比较多，不利于手术进行。最重要的是他以前和备皮师父学过手艺，对自己的技术有信心。 卡维接过剃刀，一手提起小东西往自己身前牵拉，一手手势就和反向削甘蔗皮一样。 五分钟后，经过简单清洗的费尔南被人推进了手术剧场。 因为观众席上的医生比例已经远超普通民众，这里也就顺势取消了主持人，一切交由主刀医生自己来解决：“诸位，今天我要介绍的是一个罕见病例，因gao丸癌引起的双侧乳腺增生。” 刚说完赫曼和科赫便掀开了盖在费尔南身上的布毯，露出了肿胀的左侧阴nang和增生非常明显的乳腺。 两人配合着后续带着麻醉器械入场的阿莫尔一起开始做术前消毒工作，而卡维则站在手术台前介绍疾病发生原因、手术的目的和大概过程。 不过在此之前，他还需要特地说明一下病人的具体情况。 因为此前费尔南在市立总医院做过膀胱结石碎石术，从现代医学角度考虑，没能及时发现gao丸癌也是一种失误。即使考虑到没有基本的影像学检查设备，病人也没提及具体的不适，医生也应该从询问病史中看出些端倪。 病人是尹格纳茨的，卡维只是上了助手席参与手术治疗，接收和后续都不归他管。 但卡维还是说出了自己在医疗应对过程中的不足： “病人曾在我们医院做过膀胱碎石术，当时双侧阴nang已经有了大小变化。不过我没有进一步怀疑，也没有询问病人其他的不适，现在看来略有不妥。我希望大家能以此为鉴，在询问病史过程中尽可能得详细些，再详细些。” 19世纪的病史采集非常简短，即使是非常看重发病详细经过的内科医生也往往只用几句话概括病人的所有遭遇，做到惜字如金。 但这显然和复杂的人体结构和生理病理现象相悖。 “我曾有幸见过gao丸癌切除术后的病理切片，整个瘤体都非常坚硬。”卡维又开始给自己的手术做铺垫，“病人出现的主要症状就是阴nang增大，gao丸上长有硬结，并且有刺痛和胀痛感，与我的病人完美符合。” 四角vip座上的四位外科医生早就习惯了卡维在医学领域的丰富阅历，也没心情追问，他们的注意力全集中在了双侧乳腺增生上。 不过在观看手术之前，有一个念头一直盘桓在他们的脑海里：“难道gao丸癌和乳腺增生有关么？” “我个人认为是有紧密联系的。”卡维回头看了眼消毒进度，解释道，“男性之所以为男性，是因为男性的独特器官。女性之所以为女性，也是因为女性的独特器官。” “你是说zigong卵巢和gao丸阴J？” 卡维点点头，给了他们一些思考的时间，回身开始清洗双手。待周围议论纷纷的时候，他戴上了经过消毒的橡胶手套，捧起了费尔南的阴nang：“他的睾丸受到了肿瘤的打击，渐渐失去了维持男性面貌的功能，所以才会出现女性特有的征象。” “gao丸的功能......” 19世纪的医生们还没有激素的概念，对身体内部器官只存在视觉上的了解，懂的也就是一些比较简单的功能，比如心脏泵血、肺部呼吸、胃肠消化食物、胆囊储存胆汁、zigong生孩子。 但一些实质性的脏器存在的意义，对他们来说就太超前了。胰脏？脾脏？肝脏？甲状腺？前列腺？gao丸？卵巢？脑子？ 一概不知。 因为他们对实质性脏器的功能不了解，所以卡维这两句话等于打开了新世界的大门。 首先有反应的还是瓦特曼：“你的意思难道是，我们下体那两颗卵圆形的东西一直在为保持男性特征而不断地工作？” “确实如此。” 奥尔吉在一旁连连点头，对卡维的说法表示赞同：“我倒是在十多年前听到过相似的论调。” “有人提出过？” “只是相似而已，我记得是法国的一位医生，说的不是gao丸而是肝脏。”【3】 “我可是头一回听到这种解释。”马西莫夫觉得观点很奇怪，但也很有趣，“如果真如你说的那样，gao丸平时是如何工作的？又是如何靠工作来维持我们身体特征的？” “参考人体内部的组织结构，我更倾向于蛋白质。” 蛋白质在19世纪还是个非常新颖的概念，最早是一位荷兰化学家提出来的，经过多年的实验论证到近期总算成为了共识。这才刚成为医学上的知识点，卡维就已经在此基础上大踏步向前。 “gao丸会生产一种人体所需要的蛋白质，靠它来维持我们的男性特征......” “听着好怪，我的脑子有些跟不上。” “经你这么一说，我总觉得这些脏器实在太厉害了些，听着嵴背发凉，” 这段话的效果不错，至少能激起观众席上不少人的兴趣。如果有人能随着这个“发现”继续深究下去，并且第一时间发现人体内各种各样的激素，那就真的是走进新世界了。 不过在此之前，卡维还是要先把所有人的注意力拉回到手术台：“这些都只是我的猜想，在没有真正分离出那种物质之前实在不该给它定下性质标签。” 台上总算有了些不同的声音。 声音的来源是日报最年轻的外科手术记者格雷格：“可你现在定下的‘gao丸决定了男性行政正想’本身就是在给gao丸贴上了功能标签。” “你觉得不是gao丸工作的影响？” “虽然我没学过医，但我却看了许多解剖图谱和医学教科书。”因为市立总医院新建立了手术剧场，格雷格半年前成功转正，成为了这里的常驻记者观察员，“至少我觉得不够绝对。” “那又如何解释gao丸肿瘤和乳腺增生之间的关系呢？”卡维反问道，“正是因为gao丸上长了肿瘤，影响了这种特殊物质的产出，最后被乳腺占了上峰。” “可你依然没有实例做证明......”格雷格维持了瓦雷拉的做派，在记录本上做了标记，“恕我无法将它上报。” “没关系，英国和德国的医学杂志会刊登的。” 瓦特曼见他们你来我往，互不相让，只能出来打起圆场：“好了，今天是手术剧场，不是外科学术会议。如果你们之间有争论完全可以等手术结束之后继续，现在不要浪费大家的宝贵时间。” 此时的术前消毒已经完毕，就等卡维的解说：“手术过程：我们先处理肿胀的阴nang，然后探查周围组织确定肿瘤的边界，看看有没有侵犯到右侧。切除之后，手术会继续转移向胸部，处理两侧增生的乳腺。 我应病人的要求，选择长度不超过5cm的小切口，做乳腺切除。” 费尔南的姿势是经典截石位，卡维站在中间，左手边是赫曼，右手边则是前来实习工作的科赫。手术器械都被放在了一个金属圆盆里，摆放在了病人的肚子上。 “手术正式开始。” 卡维之所以把费尔南送上手术台，完全是因为现如今的gao丸切除还停留在比较低级的阶段。不管是切口选择、cao作技巧、药品维持都没办法和21世纪相提并论。 如果放在现代，单单化疗药物顺铂就能治疗绝大多数的gao丸癌，只要发现的早，5年生存率超过95%。 而在19世纪，唯一有可能治愈费尔南的就只有手术刀。为了提升手术的成功率，卡维需要展现出最标准的gao丸切除术，让周围观察的医生们尽量少走弯路。 “今天我会选择一条别人从没选用过的切口位置：左侧腹股沟切口。” 卡维找到费尔南的左侧腹股沟，用小刀画出了一条长弧线：“如果病人是双侧gao丸切除，那就应该选用阴nang正中切口。这里因为考虑到手术后的恢复情况，我还是选择单侧的腹股沟切口。”【5】 手术刀向下，先是切开皮肤，然后开始做皮下肌rou的分离。 都是些常规的切开cao作，待腹内斜肌和腹外斜肌腱膜打开，并且在两支钩子的帮助下遇到了手术中第一个难点：“接下去我需要分离精索。” 精索里面是动脉、静脉、淋巴管、神经、提睾肌、输精管捆扎在一起的复杂交通管道，共同组成了gao丸的血液通路。 既然要切gao丸，这条精索也必然要切掉。 卡维拉开腹外斜肌，分离精索直至腹股沟内环附近。在内环略下方先行分离、结扎、切断输精管，再用新式血管钳钳夹并切断精索血管，用含铬的铬制羊肠线做贯穿缝扎，以防血管滑脱出血。【6】 奥尔吉主攻泌尿，对卡维的gao丸切除手法有些异议：“为什么要走腹股沟这条远路？” “我个人更喜欢先截断后路，在做围攻。”卡维把刚才类比激素的说法又套在了肿瘤上，“肿瘤也生长在我们体内，它又何尝不是一种另类的器官呢，只不过它的工作会产生许多副作用罢了。” 在对肿瘤认知还没有进入微观领域的大环境下【7】，这个观点再次刷新了所有人的认知。 “肿瘤难道能控制我们的身体？” “也不是不可能，肿瘤病人往往身体非常虚弱，还会在短时间内失去生命。”卡维的手指沿着裸露分离出的精索一路往下进入阴nang内，在睾丸壁层鞘膜外进行分离，“就因为它们有器官的属性，所以不论是切割还是分离都要小心......” 说话间，他就将整个内容物拉出了切口。“给我血管钳。”卡维接过钳子，赫曼紧跟着将空荡荡的**下推，暴露出了gao丸和阴nang底部的连接引带，“还好肿瘤的范围不算太大，和阴nang周围也没有发生黏连。如果出现黏连，就需要连这部分阴nang一起切除。”【8】 手术在卡维精湛的cao作下很快就进入了尾声。 “切除之后，我们还需要简单观察一下内部间隔，看看肿瘤有没有侵犯另一侧gao丸......所幸暂时还没发现右侧有肿物，gao丸切除手术成功。” 接着就是由赫曼来做的止血、缝合、引流三件套。 他需要先在阴nang底部做一个小切口，放入一小截橡胶管，然后再缝合腹股沟处的腹外斜肌腱膜和皮肤切口。【9】 而卡维则和科赫一起兴致勃勃地带着刚切下的左侧gao丸，来到了病理检查台前。病理检查才是决定最后诊断的金标准，在疑似肿瘤的肿物切除后必须尽快做病理。 卡维用小刀做病理组织切片，而另一旁的科赫刚开始就架好了显微镜，然后又翻起了一旁的橱柜：“卡维医生，染色剂在哪儿？” “就在我的手提箱子里。” 科赫很快就从里面找到了一瓶蓝色染料：“哎？怎么是蓝色的？” “哦，我从一位姑娘那儿讨来的蓝色染料，质量挺不错的。”卡维回头看了看奥尔吉，笑着问道，“怎么了？” “蓝染色剂也能给组织染色么？”科赫本来就对化学有浓厚的兴趣，就连毕业后的工作单位也设在柏林化学研究所，所以对染色剂很熟悉，“在德国都是用的人工合成染色剂，一般偏黄色或者紫红色。”【10】 “哦，HE染色啊。”卡维对染色剂的历史毫无概念，但从颜色不难判断应该就是HE染色，“其实一开始是为了在手术中找隐藏的破裂口准备的，后来发现它也能......” “嗯？”见卡维突然打断了自己，科赫忍不住上前问道，“它也能怎么样？” 卡维低头看着手里的gao丸肿瘤，心里想的却是几天前在湖畔剧院上台接盘的剖宫产大出血。术中农妇大出血，切掉了zigong，还被奥尔吉弄破了膀胱输尿管。 卡维就曾用这瓶蓝色染色剂寻找到了断裂的输尿管，也用来测试膀胱和输尿管的缝合紧密度。 看上去花里胡哨的，其实就是现代外科手术中的基本cao作而已，那么多天过去了，也没必要去想。 可卡维这几天一直想的都是术后恢复非常好的农妇，她摆脱了盆腔炎可能导致的手术后的感染，也摆脱了草药的慢性中毒。 原本以为一切是农妇自己的原因，现在回过头来再审视一遍手术过程，或许这瓶染色剂才是所有问题的关键？