147.有限的指导
十九世纪就医指南正文卷147.有限的指导除了产后立刻进行重体力劳动外，外伤和手术本身也是导致的盆腔支持结构缺失也是zigong脱垂的因素之一。以前在遇到女性腹腔外伤病人的时候，卡维经常叫妇科医生同台手术，对zigong脱垂也有些了解。 但国内zigong脱垂的发病率并不高，至少卡维工作后就已经呈现明显的降低趋势【1】。21世纪以后，脱垂已经非常少见，所以他对这种疾病的经验也都来自于20世纪的八九十年代，记忆有些模糊。 不过就算如此，手术方法还是记得些的，至少给两侧阔韧带做缩减术不是其中之一。 然而现在的问题根本就不在于阔韧带缩减术到底能不能成功，更不在于缩减了阔韧带之后对zigong脱垂有没有疗效，而是在于贝西姆和德内弗都对打开的腹腔傻了眼，根本无从下手。 认不出阔韧带是卡维没想到的。 靠着多年临床教育经验，他还沉得住气。可原本那些来观看手术的同院医生们就没那么好说话了，在这种情况下更不会节约自己的口水：“还是赶紧关腹吧，妇科医生还想着手术。” “这是我今年遇到过最滑稽的事情，手术医生竟然找不到手术部位，简直可笑。” “太丢脸了，贝西姆医生，这就是你们引以为傲的努力？” “一开腹就缩减得看不见了，确实是传说中的阔韧带缩减术......” 贝西姆也没想到会是这个结果，他自认学过解剖也做过一些床边小手术，只是第一次面对差不多颜色的盆腔确实搞不清南北。 病人体重不轻，皮下脂肪很厚，内脏脂肪也很厚，加上多年zigong脱垂导致周围组织变得非常松弛。文字上迥然不同的结缔组织、脂肪组织、肌rou组织、内脏组织，现在看着摸着其实都差不多。 他们背过解剖图，阔韧带就应该在zigong两旁。 可提拉进盆腔的zigong周围全是乱七八糟的东西，它们可以是阔韧带，也可以是圆韧带、主韧带、宫骶韧带、卵巢固有韧带，也可以是zigong血管，还能是输卵管、输尿管...... 经验的极度匮乏以及对病人的基本负责态度，在两人身上不合时宜地纠缠在了一起，让贝西姆和德内弗都不敢轻易下判断。 他们越是不敢动，观众席上的医生就嘲讽得越嗨，更有甚者还把这一事件归类到了医院管理的疏忽上： “我当时就一再强调，医院的手术剧场对动刀子的外科医生们太和善了。想要追上市立总医院的脚步，想要有更强更能招揽病源的外科，只是窝在自己的医院里，拒绝记者拒绝其他观众，怎么可能办到？” “市立总医院也把手术剧场搬去了自家医院。”奥尔吉听了这话，总觉得有些刺耳，“在我看来，这种以专业为本，效仿英法手术剧场制度是大势所趋，我们医院反而走在了市立总医院的前面。” “什么大势所趋，还不是为了盈利赚钱。” “是啊，市立总医院手术是不收费的，所以他们依然允许记者和观众进场，就为了赚门票钱填补空缺。” “观众的存在虽然会侵害病人的隐私，但也可以督促医生尽量少犯错。” “我就是这个意思，都是快活不下去的穷人，还谈什么隐私不隐私的，找到全奥地利最好的医生明明白白地做好手术才最重要。如果有观众和记者看到这种单纯开腹什么都不干的荒唐手术，恐怕第二天就得上日报头版。” “上报纸还算好的，以维也纳市民的短暂记忆很快就忘了。可要是丢了医院的脸，能不能留院继续工作都得两说......” 卡维不是第一次体验观众席的喷人威力了，之前奥尔吉的剖宫产就有人在暗暗说着闲话，之后的瓦特曼因为是外科学院院长，这种声音少了许多。可要是把主刀换做希尔斯、赫曼这样的年轻外科医生，观众席上的议论绝不会少。 在这种被四面视线环绕的环境下，想要一边做手术一边解说得让观众满意并不容易，毕竟是收费观看项目，做砸了被喷很正常。 可现在是医院的内部手术，虽然过程离谱了些，这些人也太不留情面了，和现代堆满了人情世故的医院相差太远。 不过细想想，刚才那些言论也不无道理。 在毫无医疗规章制度和诊疗流程规定的19世纪，观众这一监管群体确实有它存在的合理性。要不然，像“截肢截错腿”、“肠梗阻截一段健康肠管”、“遗留纱布、剪刀、血管钳”、“阑尾炎却切掉了脾胰”之类的问题就会大量出现。 当然观众的非专业反应也确实会影响主刀医生的心情和判断，孰优孰劣只能仁者见仁了。 卡维现在还没办法对医疗体系说三道四，能纠结的也就是手术本身。 现在肚子打开了，病人也确实有很严重的zigong脱垂，关不关腹都很麻烦。当然按他本人的意思，既然已经让病人承担了开腹感染的风险，倒不如直接把手术做下去。 上次是为了救命卡维才选择接盘，这次病人还远没有到这个地步，卡维没有出手帮忙的意思。况且手术台边的两人什么都没说，贸然入场显然不合适，也不符合卡维一贯的作风。 回想刚在妇科病房的时候，贝西姆就说让他来做做指导。 既然是指导，那就尽量多动嘴皮子少做事，首先得把两人的观念转变过来：“阔韧带就在zigong两侧，难道zigong都找不到？” 德內弗本来已经绝望，自己被骂没什么，可连累了贝西姆一起被骂，心里实在不好受。忽然听到了卡维的声音，他总算抓到了根救命稻草，又重新埋头翻找了起来： “zigong刚刚被推拉上来，zigong的两侧......两侧全是各种软组织......” “多想想阔韧带覆盖的位置，再想想其他组织有些什么区别，再用手指去一一感受。” 德内弗和贝西姆按照他的意思，把周围组织都捏了一遍，忽然反应了过来：“难道就是这两片像蝴蝶翅膀一样的东西？” “对，就是这个。” 两人手里的韧带不论是模样还是触感都和死尸完全不同，只是不足五分钟的体验就已经让他们的解剖学知识上升了一个台阶：“阔韧带找到了，接下去......” “接下去放下你们手里的阔韧带。” 卡维及时制止了他们所说的阔韧带缩减术，趁着全场还在诧异的时候，说出了自己的手术方案：“zigong韧带那么多，真正能起到固定zigong位置的韧带并不是阔韧带。” “不是阔韧带？” “阔韧带那么薄，只负责防止zigong向两侧倾斜，真正能固定住zigong的是它下方的主韧带。”【2】 卡维的建议已经有了些分量，只要是盆腔手术很少有人敢于质疑他，至少在场这些医生没这个能耐。 贝西姆要的就是这个结果，在卡维的指导下完成手术肯定能增加不少说服力。到时候zigong脱垂就不再是单一治疗疾病，比起往yd里塞zigong托【3】，有很多病人还是更喜欢一劳永逸。 作为主刀和助手，他们也将成为继卵巢摘除术之后【4】，给妇科开创手术治疗先河的名人。 然而德内弗似乎坚信自己的判断，忽然开口说道：“阔韧带要比主韧带宽大许多，怎么看都应该是阔韧带更有力才对吧。” 卡维一直都觉得年轻人有主见是件好事，但如果看不清自己的水平，盲目地有主见并且过度自信，可就有点蠢了：“你那么肯定？” “您虽然是创立剖宫产手术原则的伟大医生，可对于zigong韧带，肯定没我熟悉，我做过许多实验......” 德内弗越说越大胆，直到被一旁的贝西姆抬腿踢中小腿：“你瞎说什么呢？卡维医生是我请来的观众，能不能好好说话？” “我就是在好好......” 贝西姆又是抬腿踢了他一脚：“卡维医生有非常深厚的盆腔手术功底，这话也是为我们提供建议。我觉得可以先试试缩减一部分主韧带，然后再考虑阔韧带。” “不，阔韧带才是维系zigong位置重要解剖。” “事实上我们根本没认出来哪儿是阔韧带。” “这是两码事。” 刚才还在互相帮助对抗外界嘲讽的师徒二人，现在却把矛盾重心放在了两人的手术目标上。贝西姆知道自己学生够固执，这台手术之所以被得以实行，其实有一半得归功于这种性格。 “卡维医生......” “没事。”卡维倒是不在意，既然他那么坚持，自己一个外人也不好多说什么，“病人是你们的，手术也是你们的，理应由你们做主。当然，如果手术失败，责任也是你们的。” ...... 德内弗虽然固执，外科手法也烂，但至少不算太蠢。 在卡维质疑了阔韧带的功能后，他没有急着对阔韧带动手，而是先折叠了已经被拉长的阔韧带，看看缩减后的效果如何：“卡维医生，诸位同僚，大家可以看看韧带缩减后zigong的位置。” zigong在他两手之间，靠着缩短后的阔韧带，维持在了盆腔中央。 看上去这台手术很合理，但很快就有人提出了新的质疑：“阔韧带虽然宽大，但很薄，真的可以只依靠缩减后的阔韧带维持住整个zigong么？” “我觉得没问题，韧带有非常好的韧性。” “哈，韧带要真的像你一样说得那么完美，就不至于让zigong脱垂到这种地步了。想想zigong周围有多少根韧带，就这样还能完全脱离出yd，真的没什么可期待的。” “确实，以阔韧带的厚度，恐怕缩减后没多久又会复发了。” “依我看，既然要做就做全套，把周围松弛的韧带全缩减一边，把zigong重新维持在原来的位置。” 卡维对于这种毫无临床根据的想法直摇头：“有些韧带有血管穿行，缩减后，这些血管到底是缝还是不缝？缝，没这种水平，不缝，因为短期血流不畅，周围软组织必定出现水肿。 这要是在其他手术也就算了，血供有侧支帮忙不会有问题，可现在靠的就是缩减后的韧带，时刻都在承受zigong的重量，韧带一旦出问题手术必然会失败。” 主韧带里没有这类血管穿行，做缩减难度不高。 当然和阔韧带一样，只做主韧带缩减虽然更有效，更牢固，但也仅仅比阔韧带缩减好上些罢了。zigong脱垂很容易复发，单纯手术术式没办法做到完美，时间久了该复发还是得复发。 所以现代妇科更主张重度才考虑手术。 按照这位III度脱垂病人的情况，真要做到完全治愈，需要提前做好完整的术前评估【5】，然后再制定手术。 依卡维的判断，病人恐怕需要做zigong悬吊术才能彻底解决脱垂的折磨。即将zigong挂在盆腔中的某个位置，比如：经腹宫骶韧带悬吊术、经yd骶棘韧带悬吊术、经yd的主骶棘韧带悬吊术等等。 以现在的外科水平来说这些手术还是太过麻烦，因为不足以威胁生命，卡维暂时也没有尝试的欲望。 相比起来，主韧带缩减虽然容易复发，但好处是cao作简单，术后效果比较明显。就算真的复发，程度也不会那么严重，只需使用zigong托支撑就足够了。 德内弗有些不甘心，但手上没闲着，已经开始干活了：“难道就没有更好的办法了么？” 手术只是简单处理一下韧带而已，不涉及大血管，也不需要缝合脏器，难度很小。即使没有手术经验，可他和贝西姆那么多次手术预演和训练也不是白做的，剩下的手术cao作都没有可吐槽的地方。 很快两侧阔韧带就被剪刀切断了中间部分，然后用缝合线重新连接在了起来。 “更好的办法还需要探索，但这应该是可以想到最完美的手术方法了。” 德内弗没有考虑到复发的因素：“如果复发的话，她还要继续使用zigong托......” “总比胡乱手术导致更严重的盆腔损伤来得好。” “你觉得使用zigong托不好？”卡维忽然插嘴问了一句。 “毕竟是塞了一个异物。”德内弗说道。 “如果嫌麻烦的话，不用zigong托也不是不行。”卡维看了眼床上的病人，“我记得病人现在53岁？” “对。” “岁数倒是差不多了。”卡维算了算时间，继续问道，“那她闭经了么？”