144.不靠影像学的定位办法
十九世纪就医指南正文卷144.不靠影像学的定位办法椎间盘突出在现代已经不是太过麻烦的问题，早发现早治疗，大都能靠保守缓解。手术摘除髓核只能缓解症状，并不能改变骨骼上的变化，保持正确的坐姿站姿、降低弯腰频率和防止剧烈运动劳作才是保守治疗的重点。 但像老元帅这样有严重腰腿神经疼痛的病人，突出的髓核已经严重压迫了脊髓神经，只有手术才能解除病痛。 路德维希已经过了60岁，麻醉有风险，手术也肯定有难度。虽然脊柱外科卡维有涉猎，至少比颌面外要熟悉得多，但腰椎间盘突出并不是急诊外科常做的手术。想要搞定这台手术，卡维需要做足准备，将所有可能出现的意外尽可能排除干净。 当然，在决定手术之前，卡维还需要搞定另一件事，那就是病灶的定位。 现代有影像学检查做精确定位，出问题的髓核在哪两块椎骨之间，往哪儿个方向突出，突出的程度严不严重都能看出来。 影像学检查主要还是为了更为直观地展现病情进展，也能在术前排除掉一些可能的陷阱和困难。但就算没有影像学检查，靠着腰神经控制区域分布，也能判断出老元帅椎间盘突出的位置。 卡维要做的是比较精确的定位，就需要做足腰臀下肢的体格检查，同时这也是执医考试每年必考内容。 他手里拿着管家给的一张纸，先用羽毛笔大致画出了老元帅的腰和双腿。大小腿被划分出了一个个区域，标记着对应的脊髓平面，边上还特地留了空白，准备写上相应的痛感、触感和肌力。【1】 “老元帅，接下去我要做一整套检查。”卡维先说明自己要干什么，“主要为了判断病变在那个位置，到时候手术也不用做太长的切口，只需要针对这个病变位置下刀就行。” 老元帅听到检查就怕：“还要检查？不会是刚才那个吧？” 卡维笑着说道：“没事的，既然已经确定了疾病种类，接下去的定位检查就要轻松多了。” “不疼就行。” 从症状来看，路德维希是单侧坐骨神经痛和腰痛，直腿抬高试验阳性，是腰椎间盘突出的典型表现。腰痛本身就能大致找出椎间盘突出的位置。 卡维基本确定在了L2-S1之间的位置。 从腰部疼痛位置似乎就已经排除掉了L1，但卡维还是希望用神经根压迫范围来做进一步的验证。卡维找准了路德维希双侧大腿的前中部，用手指指甲轻轻划出一条条长线：“感觉怎么样？” “挺好的。” “感觉有区别么？” “没有。” 卡维的双手顺势往下走，从股骨内髁到达内踝的位置：“这些呢？感觉都一样么？” “都一样。” “好的，接下去是小腿外侧......” “这儿感觉不一样！”路德维希马上有了反应，“右小腿几乎没有感觉。” 卡维在右小腿外侧稍稍用了些力气，见他依然摇头，先暂定了凸出平面：“小腿外侧，那就是L4-L5。” 卡维在纸上做了个记号，然后又把手移动到了他的脚背。还没等他开口发问，老元帅已然知道了检查套路，答道：“这儿也没感觉。” “这里也没有？” “没有。” “痛觉呢？” “很小，感觉不出来。” “L5-S1也有问题......” 普通人的椎间盘突出大都是单一平面的单发，受压神经根也不会有那么严重的感觉痛觉消失。卡维只靠简单的感觉触觉还不能完全下结论，接下去还要做一些必要的反射。 首先要做的是膝跳反射，反射存在。 但在做踝反射的时候出现了异常，踝反射非常弱，几乎和消失了一样。 “元帅阁下，向上试着勾勾脚。” “勾脚......” 在卡维的帮助下，路德维希右侧踝关节的背屈也没问题，说明足背伸肌肌力很正常。但当要求做勾脚趾的动作时，他却摇摇头：“只有左脚能办到，右脚做不到。” “足趾背伸肌肌力减弱，L4-L5肯定有问题。” 靠着感觉、痛觉和一些必要的反射检查，卡维基本锁定了病变位置，就在L4-S1，两处椎间盘恐怕都有突出。但在下结论之前，他还需要再做一个肌力测试：“元帅阁下，扶着桌边，慢慢站起身体。” “这个有点难度啊”路德维希走路很不顺畅，但还是听从了卡维的要求，在管家的搀扶下慢慢来到桌边，绷直了身体，“接下去呢？” “抬起你的右侧大腿。”卡维说完，便用手按向他的大腿，“你需要对抗我的下压力，并且保持身体挺直。” 路德维希的动作做得很艰难，但必要的髂腰肌肌力还在，卡维的下压力并没有压垮他抬起的大腿：“还不错，L1-L2肯定没问题了。” “所以现在问题出在了哪儿？” “基本能锁定位置。”话虽然这么说，卡维还需要做一些必要的问诊，“发作时疼痛是不是从腰部直接放射到大腿？” “对。” “咳嗽时或者用力排便时会加重？” “有时候会。” “检查了一圈，现在能断定是很严重的多发性髓核突出，有两块地方出了问题。”卡维看着图，轻轻按压在了路德维希的后腰，“这儿，还有这儿......” 只是简单的按压就已经让老元帅难以忍受，只能勉强让自己不出声。他想要挪开位置，但疼痛本身就限制了许多动作，到头来也只能忍着：“太疼了，还没检查完？” “快了。” 多年为了对抗腰椎间盘突出，路德维希一直靠着前驱身体或者侧弯来避开疼痛，脊柱也因为这种奇怪的姿势产生的侧弯。再加上他年纪大了，骨骼脆性增加，卡维要考虑的已经不只是手术能否完成的事儿了，还需要考虑他术后的恢复情况。 手术的目的就是用病人可以忍受的损伤去缓解原本的病痛。 如果一次手术摆脱了疼痛，却带来了难以站立或者连自理都做不到的结果，那还不如不手术。 “手术时间恐怕要往后推迟几天。”卡维毕竟不是专攻腰椎间盘突出的骨科医生，对于这台手术还是希望稳一波，“手术前我需要做一些准备。” “不急不急。”路德维希在卡维的帮助下，又坐回到了床上，笑着说道，“我无所谓，慢慢来也好。” “慢慢来......很好么？” “额，我意思是你多做点准备挺好的，防止出现意外嘛。” “我尽量一周后给你安排做手术。” “等确定了时间就寄封信过来，写明时间和手术地点，到时候了我自然会过去。” 这台手术已经基本定下，但在之前卡维还需要确定老元帅肯不肯上手术剧场：“按照规定，医院只能要求平民进入手术剧场，您是元帅能选择手术地点。” “地点我来定？” “对。”卡维说道，“即使这台手术会吸引到全维也纳的外科医生前来围观，我也必须遵守这条规定。” 路德维希好歹是全军统帅，让别人看着手术实在有失颜面。但刚才那句话让老元帅觉得奇怪：“嗯？什么叫能吸引全维也纳外科医生前来围观？你刚才不是说就只是单纯地切掉一点东西么。” “从手术本身的角度来说，只是切掉突出的髓核，如果有必要的话还需要弄掉椎板。”卡维解释了一句，“不过这种手术应该还没人做过。” “没人做过......没人做过？？？” ...... 世界上第一台腰椎间盘突出症的手术出现在下个世纪的三四十年代，离现在还有70年之久。也得亏老元帅不懂医疗，如果换成伊格纳茨或者瓦特曼站在一旁，恐怕早就觉得不对劲了。 什么腰椎间盘，什么L、S，什么神经根压迫，他们听都没听说过。 卡维的年纪和手术的唯一性让老元帅有些惊讶，他需要对手术难易度做进一步的判断，也就是需要再考虑考虑。 不过按照他之前走路的模样和疼痛程度，恐怕坚持不了几天就会忍不住了。况且手术也是他逃避战争的好机会，一次手术能让他在床上躺半年，完美避开了普奥两国原定的作战时间。 所以卡维很清楚，不管考虑结果如何，只要他有80%的成功率，老元帅就肯定会答应这台手术。 现在的问题还是回到了卡维自己的手里，这台手术对他而言并不熟练，也确实需要一些练习，这是卡维穿越来维也纳后第一次迫切地想要解剖死尸。 好在脊柱不同于腹腔内脏，即使尸体存放的时间久一些，也没什么大碍，只要骨头没坏就能模拟出手术时的样子。 不过载着他离开庄园的马车并没有回到市立总医院，而是绕过戒指路，去了东南方向的格雷兹医院。 昨天农妇的手术有一多半是卡维做完的，从他本人出发，这已经算得上是自己的病人了。既然是自己的病人，术后恢复情况就是卡维必须了解的。 即使人不住在市立总医院也一样。 产科病房里全是待产或者已经分娩的产妇，婴儿的啼哭声也是此起彼伏，偶尔听一次就已经很吵闹了，住在这儿简直就是折磨。 但比起市立总医院肮脏拥挤的环境，格雷兹医院收了更高昂的住院费，至少环境还算宽敞，也没有那么多老鼠，病床周围更是有布帘相隔，保证了病人们的隐私。 农妇就住在靠近大门的位置。 卡维刚进门就看到奥尔吉医生正在给她按压肚子，耳边很快就传来了淡淡的哀叫声：“忍住，马上就好了。” “奥尔吉老师。” “嗯？卡维啊，你怎么有空来这儿了......”奥尔吉又按照卡维规定的剖宫产术后护理要求，在肚子上来回按压了好几次，“这是为你好，这样就能把肚子里的脏东西排干净。” 卡维当初就判断农妇有妇科炎症，正是炎症导致了盆腔周围组织黏连。 黏连阻碍了手术进程，甚至差点要了她的性命，而在手术之后也会因为慢性感染进一步影响术后的切口恢复。在手术结束之后，卡维就让奥尔吉拿下输液瓶的橡胶管，切开几个小孔放在切口中做持续引流。 虽然橡胶管没有金属引流管那么坚固，但却能很好地藏在腹腔皮下。 如果切口有渗出，都会经由这根橡胶负压引流管流出来，保证了切口内部足够干燥：“伤口长得怎么样了？切口引流的液体多么？” “切口挺好的。”奥尔吉心情不错，“引流液体也不多，今天就准备拔管子了。” “很好？” 卡维不太相信，无菌环境差到那种程度，身体又有慢性感染，按理来说切口能保证不崩线就已经不错了，引流液体的量也不会少才对。 但当奥尔吉撕开敷料，卡维见到的确实是一条干燥的切口。 而一旁的引流瓶里根本见不到液体。 可以说，农妇的切口是他迄今为止见过最好的术后切口。 －－－－－－题外话－－－－－－ 今天本章有点乱，等我洗个澡慢慢理