138.新材料，新办法
十九世纪就医指南正文卷138.新材料，新办法口腔颌面外科和其他外科有着本质区别，那就是对容貌的破坏。 对于病人而言，断手断脚尚可以用义肢来替代，但脸部的缺损却很难修复。如果只是病理性破坏也就算了，但口腔颌面的手术却是因为治疗隐藏在深部的病变才破坏的，许多人难以理解。 上颌骨是颜面部中最大的骨，手术本来就已经很麻烦了，生死不定。就算真的熬过了手术，面部还有可能因为疤痕组织出现变形。 要不是有瓦特曼的职位，以及上一台下颌骨切除术病人的恢复情况做担保，病人宁愿忍受烂牙的痛苦也绝不会答应切掉半边上颌骨。 定下的诊断还是严重龋齿引起深度感染后的骨髓炎，病人脸部已经有轻微变形，左脸微微隆起，应该是炎症导致的水肿。手术术式暂定为“上颌骨切除”，但到底是部分切除、次全切除、全切还是扩大切除，暂时没有决定。 手术很快进入了主题。 病人全程坐位，麻醉过后，瘫软的身体由腋下和胯部的软垫做支撑，脑袋后仰在椅子上方的靠垫上：“因为是颌面部手术，我们需要先做气管切开，防止鲜血倒流入鼻腔产生窒息。” 瓦特曼的气管切开并不比伊格纳茨熟练多少，还是简单粗暴的直接切入，然后用一根中空管插入气管，两侧绑带固定在病人的脖子上。 因为没有分离和止血，做法本身就会引起血液倒灌。不过这对瓦特曼来说都是小事，只要病人还活着就行。 “气管切开完成，空气正避开口鼻，顺畅地进出病人的肺脏。” 两位助手开始摆“正”病人的头部，将左脸摆在最上方，用压板和拉钩打开了病人的口腔，开始确认病变的范围： “考虑到病人对自己容貌的坚持，我需要确定手术切除的范围。如果只是小范围的上颌骨感染，可以尝试做口内切口，这样就不存在容貌破坏了......给我手术刀。” 一位助手掰着病人的下颌骨，一位则用两根拉钩掰开上唇，给瓦特曼创造手术视野。 手术刀从唇龈颊沟快速切入【1】，简单止血，马上就发现了感染区域：“病变范围不小，口内切口术野太小，之前答应病人的部分切除术是办不到了。” 瓦特曼和两位助手的配合非常有默契，话音刚落，手术刀和几把拉钩就全退出了口腔：“我们改用口外切口，主要目的就是扩大手术范围来争取足够多的视野。我们选择从上唇正中纵行切开，至鼻小柱根部再做横切口......再绕鼻翼旁.....”【2】 手术刀跟着他说话的节奏，在病人的上唇划了一道垂直线，然后贴着鼻子侧边一路向上延长到内眦下方为止。另一侧还需要顺着嘴角微笑向上的弧度，斜向切开直达耳前。【3】 瓦特曼的颌面部手术技法确实精湛，每一刀都没有犹豫，每一刀所切入的深度都在他的掌握之中。 “我们已经做好了切口。”两位助手用纱布做了简单的止血后，开始帮助他慢慢切开上唇，“我们先切开上唇，刀刃需要深达骨面。手法要果断，不能怕出血。如果一直顾及出血，那手术花三个小时都做不完。” 话虽然说得不错，可麻醉出现前的“快手速后遗症”仍然影响着瓦特曼。 粗野的手法比起伊格纳茨只快不慢，能把分离面部皮肌玩成铲煎饼，恐怕全欧洲也找不到几个人了。 当然院长所说的不顾及出血并不是完全不止血，必要的止血还是需要的：“快速给大血管做好结扎，其余小血管全部放过，靠病人自凝就行......然后我们切开鼻腔侧壁的黏膜，向下使鼻腔与鼻侧皮肤切口相贯通......然后翻开皮肌瓣。”【4】 卡维没有颌面手术的经验，拿着望远镜，忍不住向前挤了挤。 从他现在所在的位置已经能看到一些不太好的东西，表面应该光整的骨面上却是一大片往外肿胀的硬性块状凸起：“怎么感觉像肿瘤。” 瓦特曼听到了卡维的声音，也听到了其他观众的惊讶声：“卡维医生判断得不错，我在做骨面分离的时候就已经发现了。感染只存在于牙床牙龈，范围并不算大。我们真正的敌人是上颌骨，哦不，可能已经累及到了颧骨，是骨肿瘤。” “手术范围还得进一步扩大。”卡维说道。 “对，整块上颌骨颧骨都得切除，至于要不要做扩大切除，还得看切除后的情况。” 扩大切除的范围会更大，向上是眼球，向内是翼突、筛窦、蝶窦，到那时候手术范围就大了，术后能不能康复还得两说。但瓦特曼好像并没有太过担心，依然大刀阔斧地前进着。 “我们还是先解决上颚，选择小圆锯锯开颚中缝。”【5】 一位护士把锯子递给了瓦特曼，自己则拿好钳子和纱布在旁待命。 骨头都有丰富的血供，刚切开颚中缝的软硬腭时出血都会比较凶猛，需要往病人嘴中反复塞入纱布做填塞止血。但因为没有大血管，往往压塞一段时间就能自行止血。 “肿瘤侵犯的区域非常大，需要做局部扩大切除了。” 瓦特曼用手指判断了骨瘤生长范围，器械频出，用完圆锯后又改用骨凿和锤子：“我们用骨凿劈断额突与鼻骨、泪骨的连接处，这里还是需要小心，用锤的力气一定要控制好，不能太兴奋，不然会损伤其他组织。”【6】 duang，duang，duang...... 话是这么说，但从他手上的动作来看，根本算不得什么小心：“给我下来，下来，下......好，这部分断开了！我们换一边，找到眶外缘下端的肿瘤边界，应该就是这里了......”【7】 两位助手继续分开着皮rou，瓦特曼做了个简单的定位，便把骨凿顶在了所说的位置上。 duang，duang，duang...... 又是一段摄人心魄的清脆捶击音，只听得他说了一声“好！”，正面的骨连结已经全部切开，剩下的是凿开侧面的上颌结节和蝶骨翼突之间的连接。【8】 切开肌rou后，又是几声骨凿敲击声，病人左侧上颌骨被完整切下。 “给我钳子。”瓦特曼用一把大钳夹住病人的牙齿，慢慢把骨块拿了出来，“你们做创面止血，我这儿需要和查尔斯医生讨论骨头的重建问题。” “要不要做缝合？”助手们问道。 瓦特曼看了看创面和骨头断面：“直接做显然是来不及了，你们把断面打磨干净，直接缝合吧。如果真的要做，也得等他术后恢复，然后在做二期手术。” “知道了。” ...... 虽然术前已经想到了切除范围会扩大，但全切还是稍稍出乎了瓦特曼的意料。原先想好次全切的可能性更大，只需要在术中做好倒膜，就能让查尔斯制作出符合病人口腔的人工牙托。 现在骨头全切，支撑点消失，只做牙托似乎有些不够了。 “我的病人中也有单侧上颌骨全切的病人。”查尔斯一边用小刀剔除掉骨头外的皮rou，一边用蹩脚的法语说着自己的经验，“当时我只选择做了一个类似软腭的腭护板，放入他的口腔中，用的就是准备好的这种材料。 这样既能保证口腔的干净，清洗起来也很方便。只不过在摘下来后会引来不少视线，需要尽量避开人群。” “腭护板？” “非常薄的一层固体材料，可以套在病人的半边软腭上。” “是什么材料？” 在他的层层引导下，所有人都对这种材料来了兴趣。查尔斯站在手术准备区，从身边的箱子里拿出了一罐调好的奇怪东西： “我选用了从印度运来的古塔胶，一种源于亚洲热带雨林名叫古塔波树的天然橡胶。不过这只是最基本的材料，我还往里加了不少其他配料，制成了软硬适中的牙托材料。我用自己的姓氏做了命名，称它为‘斯坦特’。”【9】 “真的能保证坚固？” “诸位，请相信这种亚洲植物和欧洲化学的完美结合后的产物吧，这种橡胶无所不能。” 瓦特曼知道他来这儿有一半目标是打广告，自己请他来也是默认了这个要求。只是现在手术有变，无所不能的橡胶也会遇到办不成的事：“亲爱的查尔斯医生，现在看来，用这种橡胶还不够啊。” 查尔斯并没有灰心：“可以先试试我说的腭护板，非常有用。” “那牙齿怎么办？” 查尔斯又从箱子里翻出了自己的牙钳：“把它们一颗颗拔下来，坏的扔掉，好的就在制作腭护板时插进去。等凝固之后就能完美固定住了。” 瓦特曼不得不承认这种新型材料非常可靠，毕竟叫他来这儿也是为了做一副好牙托：“腭护板确实不错，但现在上颌骨全被切了下来，这块橡胶板少了固定点。” 查尔斯看着手里那块骨头，陷入了沉思。 “除非你能让它和翼突做连接固定。” “这不行，这是橡胶，就算做了固定也会因为咬合产生撕脱。”查尔斯清了清嗓子，仍然不忘给自己的材料做了个广告，“这东西可不便宜，要不是你写信邀请我带着这个材料来维也纳，恐怕他就得靠右边的牙齿吃东西了。” “现在看来只靠腭护板也只能用右边牙齿吃东西。”瓦特曼轻轻摇了摇头，似乎下了决心，“我现在不只需要做牙托，恐怕还得再做一块上颌骨用来支撑牙托。” “再做一块上颌骨？？？”查尔斯没明白他的意思，“你难道想把这块骨头再放回去？” “这怎么可能，这是骨肿瘤，好不容易切下的哪儿有再放回去的道理。”瓦特曼说道，“你可以用亚洲搞来的新材料，我当然也可以用亚洲材料。” “什么材料？” “象牙。” 查尔斯用非常诧异的目光看着瓦特曼从器械箱里翻找出了一大块象牙： “自从上次听了卡维医生的建议后，我托朋友买来了一块绝好的印度进口象牙。只需要用锯子和锉刀按照这块骨头做好上颌骨模型，下面嵌入你的牙托，就能把它完整放入病人的嘴里，重现他的上颌骨。” “就为了给一位水手做上颌骨？又是象牙，又是找我来维也纳，还用上全欧洲最好的牙托材料......”查尔斯感叹于瓦特曼的家底，“你也太肯下血本了。” “据我所知，现在应该还没人这么干过？”瓦特曼笑了笑，根本没把钱当回事，“只要我做成发表了，那就是世界‘第一’！” “不愧是维也纳外科学院的院长......”查尔斯也认同这个做法，但问题还是原来那个问题，“骨头做成了，牙托材料嵌合上去之后，两侧的连接部位怎么办？” “连接部位......” “如果是橡胶，两边还能做热粘合，或许不牢固，但至少表面看上去还不错。” “现在是骨头。” “难道你让我在骨头和骨头之间用橡胶粘合？” 瓦特曼苦笑了声：“从你的表情来看，这似乎不太现实。” “也不是不能尝试，只是一旦脱落还不如做腭护板来得实在呢。” 这就是一道简单的选择题，如果制作象牙上颌骨和只使用单纯橡胶需要承担同一种风险，那为什么不选用相对便宜的橡胶腭护板呢。 “如果肌rou和软组织能再生长，并且附着在骨头上就好了。” 手术的创新需要面对一个又一个难题，大脑的思维风暴一旦停止，就会让医生们陷入漩涡难以走出来。其实并不是他们不够强，而是需要一些人或者事物的点拨。 就在查尔斯和瓦特曼略显无奈，观众们正积极讨论二期手术选用的重建材料的时候，台上忽然响起一个声音，吸引了所有人的注意力：“既然肌rou没办法附着，那我们就帮它们附着。” “卡维？”瓦特曼也不知道是该兴奋还是该叹气，总之这家伙肯定又有了新点子，连忙问道，“你这句话是什么意思？” “象牙本身就足够坚硬，完全可以选择用金属板和小铆钉做外侧固定。”