135.接盘侠（1）
十九世纪就医指南正文卷135.接盘侠胎盘植入的那部分zigong壁非常薄，如果穿透肌层，进入最外的浆膜层，那zigong就像锈穿了的铁锅，没有存在的必要了。 因为植入区域只剩一层皮，就算勉强留着将来也是zigong破裂的巨大威胁，必须整块切掉。可切掉后再做缝合的张力非常高，而且整个过程出血严重，cao作困难，在现代都留不得，更别说缺医少药的19世纪了。 布伦达当时的植入恰巧停在了肌层内，卡维剥离手法刚中带柔，最后保留下了部分肌层还可以做剥离面的缝合。 现在这位农妇的zigong壁竟然能被手指戳破，这不仅仅是穿透肌rou层那么简单，说不定浆膜层也透得差不多了。这种情况应该一开始就果断放弃zigong，现在即使做好了zigong下段的血流阻断，出血一样迅猛。 刚才配合还很不错的团队，因为一次失误彻底乱了套。 所有人都像被按了暂停键一样，呆呆地看着肚子外那个破了洞的zigong。然后又齐刷刷地把所有视线都汇集在了“始作俑者”奥尔吉的身上，不知该怎么办。 “纱布！快给我纱布！！！” 奥尔吉也被自己指尖的落空感吓了一跳，看着眼前涌出的鲜血有些慌乱。 好在多年主刀的经验让他反应够快，没有急着拔掉手指，而是顺势夹紧虎口，扣死了周围的zigong壁：“上面的zigong体也压紧，继续打催产素，希尔斯，你来缝合zigong两侧的血管！” 一块块纱布被压进了内层的剥离面，洛卡德直接爬上手术台，蹲着身子，用两手捏紧宫体。 只要能快速结扎掉zigong两侧的动脉，出血量就会像卡维手术时那样锐减，到时候再判断是切掉zigong还是做保留。 但希尔斯并没有真正做过zigong动脉缝扎，一切的cao作都是在尸体上完成的。他没有懈怠练习，可尸体的器官组织和活人的完全不同，正常人体器官和正在大出血的又有许多不同，而解剖室里的氛围和手术剧场内的就更不同了。 在这种情况下，希尔斯看着眼前一片血红，连找到那根zigong动脉都非常困难。 不过在巨大的压力下，希尔斯还是稳住了心态。手里的针线在半空中顿了顿，另一手摸到zigong一侧有弹性的组织，在无法明确这里就是血管的情况下，还是果断把针扎了进去。 靠着动脉血管的弹性和极其轻微的搏动，zigong动脉的位置还是被他猜对了。 缝扎血管需要针尖穿透整块组织，绕过血管后在正面做结扎，只要能找准位置，后面的cao作都是基本功，对希尔斯没太大难度。先是靠近他的右侧，然后是左侧，两处缝扎都完成得非常漂亮。 奥尔吉总算松了口气：“刚才因为我没有收住手上的力气，导致zigong壁出现破口，造成大量出血。不过幸运的是希尔斯医生已经连续缝扎了zigong两侧的动脉，zigong内也有大量纱布压塞，现在出血基本止住了。” 这话不假，zigong动脉上行支刚被扎闭，zigong内的出血就停止了。创面在纱布吸收下变得非常干净，源源不断的自体输血也基本稳住了农妇的心率。 奥尔吉重新审视了zigong状况。 现在已经取出了胎儿，血也已经止住，唯一的麻烦就在于zigong上的破口。是冒险做缝合？还是直接舍弃不用，做切除？ 奥尔吉肯定希望完美结束这台剖宫产，这样就能提升自己和所在医院在民众眼里的前置胎盘处理能力。希尔斯更不用多说，他就是奔着保zigong来的，一旦切掉zigong，这台手术也会变得毫无意义。 “考虑到产妇还很年轻，没有zigong也就丧失了怀孕的能力，太可惜了。”奥尔吉对观众说道，“zigong还没有完全收缩，破口其实不算大，我先尝试缝合zigong肌层。给我钳子和缝合针......” 卡维就坐在观众席上。 对于刚才三人的配合和决策很满意，这个年代甚至都没有手术团队的概念，能有他们这样的行动力已经相当不错了，从所有人的动作中也能看出每一步都有练习的影子。 尤其刚才希尔斯的动脉缝扎，除了寻找位置慢了些以外，之后都行云流水。 之前可以说应对得当，比第一次上剖宫产的伊格纳茨都要熟练，只是最后的决策，卡维并不满意。 zigong破口到了这个地步已经失去了缝合的基础。 放在现代或许会挣扎一下做缝合，但在19世纪，缝合线并不牢固，勉强对合上的缝合口不知什么时候就会裂开。即使手术中缝上了，术后还要面对多次腹腔按压，不然恶露排不干净会继发严重感染，整台手术都会变成无用功。 综合这些因素，还是直接切掉省事。 不过这些考虑完全是基于卡维个人的能力而得出的结论，现在在手术台上的并不是他，而是奥尔吉。 卡维所在的急诊外科处理最多的就是腹腔和四肢外伤，盆腔作为腹腔的一个重要组成部分，虽然所含脏器不多，但各个组织间隙的解剖学关系复杂，手术一定要注意各种小技巧。 zigong切除是妇产科的重要术式，同样也是急诊外经常需要面对的术式。 遇到zigong附件有损伤的病人时，卡维会叫上产科医生合作一起处理，久而久之也就学会了许多妇科的盆底手术。 因为了解懂得这些手术，也因为见过太多的同类手术，所以卡维很清楚zigong切除并不容易。不是单纯用“分离”、“切除”两个词就能概括的，其中的坑只有经历过的人才清楚。 所以，奥尔吉并不是选择了一条难走的路，而是不管选哪条路都很难走。 “又崩线了......” 奥尔吉看着手里断开的缝合线，有些绝望：“切口处进针缝合了太多次，肌rou层没办法再承受再次进针了。如果做切口修剪，张力只会更大，缝合线也不够牢固......看来zigong......” 这是他考虑再三后做出的决定，显然和团队最初的目标相去甚远。 每个人脸上都失去了胜利前的光彩，走得近些甚至能听到好几处叹息声。 当然最不愿意的还是希尔斯：“奥尔吉老师，缝合线不够牢固，我们可以选择银线。切口稍稍做些修剪，再做一次缝合吧，她只有22岁啊！” “没用的。”奥尔吉从护士手里接过了手术刀，“银线虽然强韧，但同时也更容易切割zigong壁。就算缝合上了，一松手还是会造成二次伤害。” “不试试怎么知道？” “你能肯定术后就不会裂开？” 奥尔吉无视了他的建议，反问了一句后，见希尔斯还想说什么，直接说道：“我是主刀我说了算，切除zigong吧。虽然我们的手术失败了，但她本人的目的已经达到了。” 前置胎盘是个非常麻烦的产科大问题。 住在市郊农村的农妇根本没有医学概念，也不会理会yd的少量流血。就算真察觉到身体有问题，也是找当地的小诊所做处理，根本没可能花一大笔钱进城去找产科医生。 路上的路费和住院费也足够乡下人开销好一阵的了。 按照前置胎盘的发展，这位农妇很有可能在临产时出现难以遏制的大出血，最后死在自家的床上，孩子能不能活也是个未知数。 格雷兹医院这次地毯式搜索，算是给了她一根救命稻草。奥尔吉不仅答应她会保下孩子，免去了所有费用，还愿意在手术完成后支付给她全家一笔钱做酬劳，何乐而不为呢。 希尔斯很失望，但还是接受了奥尔吉的决定：“给我钩子。” “zigong切除术需要做好周围组织的分离工作，这需要一些时间。”奥尔吉先交代了自己的手术步骤，“我会按照经典的切除顺序，依次切断zigong圆韧带、离断两侧的附件、处理其余的zigong血管、最后离断yd。” 奥尔吉的优势是男科，对于zigong的认识还停留在剖宫产。虽然在反复练习中也有做过zigong切除，但因为尸体数量的限制，对于zigong周围的解剖结构并不熟悉。 “我们先翻找zigong两侧的圆韧带，因为里面有血管，所以需要先两侧钳夹，然后切断再缝扎......” 他说着切除圆韧带的过程，可动作并没有刚才那么麻利，寻找圆韧带花了不少时间。【1】 接下去按照zigong切除的顺序，还需要找到并切开zigong两侧的输卵管峡部和卵巢固有韧带【2】。但对奥尔吉来说，这些区域叫什么并不重要，眉毛胡子一把抓，把zigong周围的组织全部切干净才是最重要的。 这种粗糙的做法很快就起了反作用。 ”出血了，给我纱布。“ 奥尔吉在切开卵巢韧带的时候，没有充分做游离，因为组织太多，鸦喙钳的钳夹能力进一步下降。卵巢固有韧带越靠近zigong，血供越充足，出血也越多，就算夹闭了zigong动脉也没有完全阻止出血。 “老师，手术有点久了。” “我知道。” 奥尔吉缝扎着手里的韧带，继续说道：“切开卵巢韧带，然后继续切开输卵管，这里需要做好结扎。然后我们继续往另一侧翻找，重复刚才的步骤......” 卡维看着这个分离切开的过程直摇头。 zigong上方的周围组织分界明显，很容易看清，分离起来也不难。奥尔吉如果连这些都做不好，zigong下方复杂的盆底组织只会难处理。 “上方的固定韧带已经切割完毕。”奥尔吉并没有意识到自己即将遇到的麻烦，看着眼前已经脱开一半的zigong松了口气，“接下去我们先离断zigong周围的韧带。”【3】 卡维听着他这番话，马上意识到这个顺序明显错了，连忙问道：“不应该先处理zigong两边的血管么？” 奥尔吉不紧不慢地处理着韧带，边做边说道：“刚才希尔斯医生已经结扎了两侧动脉上行支，大部分血流已经被阻断，待会儿只需要带着其余组织一起离断外侧总动脉就行，没必要急着先做处理。” 卡维愣愣地听着他胡说八道，只是一会儿的功夫，奥尔吉又要起了纱布：“给我纱布，有出血点。” 还是之前做分离的老问题，奥尔吉没有充分游离韧带周围的组织，鸦喙钳钳夹无力，切割前根本没办法彻底阻断血流。 “手术中出血并不多，我已经一一做了处理。”奥尔吉可没见过卡维的zigong切除术，所以对自己的表现还很满意，“现在zigong已经大半游离了出来，接下去要处理的是盆底下部。不过在此之前，我们还需要切断zigong血管。” zigong血管的处理是个麻烦，因为很容易损伤周围组织，卡维还想看他如何cao作。 可动脉周围远比刚才的韧带纤细得多，阻断切割起来也方便，所以还没等他看清，血管已经处理完毕了。 “残端没有出血，很完美。”奥尔吉称赞了自己一句，两手继续向下，“我们需要把zigong下段完全分离出来，切断宫颈周围的间隙组织。主要的麻烦还在于zigong前方的膀胱，给我剪刀。” 接过剪刀，他开始在洛卡德和希尔斯的帮助下向胜利做冲锋。 然而才刚开始分离膀胱腹膜反折【4】，一旁的希尔斯忽然发现了些不太寻常的地方：“奥尔吉老师，腹腔里好像还有渗血！” “渗血？” 奥尔吉对自己的缝扎技术非常自信，连忙否认道：“不可能，我的缝扎非常牢固，不可能有渗血。” “可下面确实有血......”希尔斯从旁边拿了块干净的纱布往里塞了塞，布片上很快印了一大滩淡红色“血迹”，“这好像不是血，颜色不对。” 奥尔吉手里捏着zigong下段，还想低头去看个究竟，完全没想到自己的手术刀还顶着膀胱。 他身子微微一侧，只是不小心的一滑，手术刀刃切进了膀胱腹膜反折，一股清亮的淡黄色液体涌进了鲜红的腹腔视野。 膀胱破了！ －－－－－－题外话－－－－－－ 病人固然可惜，但也不能过分苛责这几位医生。因为就算到了21世纪，国内也有许多剖宫产出事的，对于胎盘植入准备不足很有可能出大事，而当时甚至都没有这些概念。