96.梅毒鼻+阻生牙
，十九世纪就医指南 如果说中间段的几例手术还仅限于展示过程中的闪光点，并不刻意追求成功与否。那从伊格纳茨的这台腹股沟开始，汇报水平又上升了一个新的台阶。 手术只是治病救人的手段，最终目的是让病人好好活着，所以之后的手术必须得成功。而成功的标志，除了要去除病痛，还要保证病人活得好好的。 接下去的手术不会再出现失败，它们一台比一台凶险，一台比一台复杂。 但就在伊格纳茨侃侃而谈，把手术中遇到的细节全说一遍的时候，卡维却在和达米尔冈谈论着别的东西。 达米尔冈确实有野心，只不过他的野心和那家小诊所绑定在了一起。 他很清楚，即使是开着一家小诊所也需要不少钱，外科更是花钱如流水。维持技术要的尸体，器械方面的更新、清洗、维护保养，绷带、纱布、缝合线这些都要钱。 但他还是觉得只要自己足够优秀，钱就会被投资进这家诊所，未来一片光明。 达米尔冈显然是没经受过资本洗礼的小萌新，这点卡维肯定要更清醒。 资本都是有目的的，而投资医院诊所一般只有两个目的。 一个是赚钱，以达米尔冈手里诊所病源的质量，别说赚钱，能不倒贴钱就已经很不错了。如果强行增加费用，那诊所会失去便宜的优点，病人还不如转身找更便宜的市立总医院、圣玛丽医院看病。 第二个就是慈善，但慈善是需要让别人看到的，要的是曝光。大医院人多，有报纸宣传，天然就有流量，自然是投大医院更能体现出慈善。 所以结果很明确，如果不是熟人，又没有拉斯洛这种失而复得的遭遇，谁会无缘无故投钱给个小小的诊所。 况且这间外科诊所的主刀还是个半吊子的硕士。 达米尔冈说不过卡维，也确实没什么好反驳的理由。其实就在卡维说完那些东西的时候，他就已经怀疑起了自己的能力，死心一半了...... ...... 很快伊格纳茨结束讲话，主持人立刻请上了刚来会场没多久的瓦特曼院长。 院长拿着稿子，站上讲台，戴上了自己的单片眼镜。他没有像其他医生那样直入主题说起自己的手术，而是先从前年一场少见的国际化外科学会讲起： “前年的法国外科学会议上，我有幸遇到了埃里克森医生。他是伦敦国王学院附属医院的外科医生，在国际上享有盛誉。【1】 从十多年前埃里克森医生就开始尝试鼻成形术，应该是1850年，比我稍稍晚了一些，而且成功率不高。但经过他的不懈努力，鼻成形术、唇裂成形术和膀胱yd瘘修补术已经逐渐成为了他的招牌手术。” 在介绍完对方后，他又开始从数据样本方面切入，开始讨论英奥两国鼻部缺失的病因，俨然有了一副现代医学的样子。 “我们俩交流了不少东西，不知是什么原因，英国的鼻成形手术患者数量一直在减少【2】。而他的这些患者中，绝大多数都是因为狼疮或各类外伤事故失去了鼻子。他们不再看到，或者至少很少看到，患者因梅毒毁容。” 说完英国，他就不得不提奥地利了：“但我们国家却依然是梅毒当道，众所周知，当公共机构中出现了非常严重的梅毒病例通常与吝啬或体质不好的人有关。他们往往都具有......” 噗...... 咳咳咳~~~ 一阵奇怪的声音打断了瓦特曼的演讲，同时也引来了所有人的目光。他们循着声音，纷纷看向了那位手拿水杯的年轻人：“卡维医生，怎么了？” “啊，没事，咳咳，没事，咳咳咳，喝水呛了一下。”卡维连忙抽出一块手帕擦了擦嘴，“之前和达米尔冈医生聊了会儿，嘴巴有点干，喝水急了些。老师您继续，不用管我的。” “除了吝啬和体质之外，我也考虑到恐怕是治疗用的汞剂剂量不足【3】。英国对于汞剂的应用剂量确实要更大胆些，我觉得国内也可以效仿。” 说了那么多，瓦特曼还是希望能找到鼻部溃烂和梅毒治疗之间的联系：“好了，言归正传，还是说说手术吧。” 奥地利的整形外科领先全欧洲，瓦特曼作为整形外科创建人已经能熟练地弥补鼻部框架内软组织部分的缺陷。他这些年收集了不少病例，从中吸取了经验教训，最后成就了这台近乎完美的成形手术。 这次的汇报等于是对他这些年鼻部重建成形术的一次总结，目的已经远不止汇报手术过程那么简单。 “今天要介绍的是我二月中旬做的一台鼻成形术，病人是位有着严重吝啬癖的20岁姑娘，因为得了梅毒，在去年彻底失去了她的鼻子。 她是戴着人工鼻过来的，鼻子完全缺失，面部的中心呈现出一个i型大孔，其边缘由少量瘢痕组织形成。【4】 我进一步仔细检查了病人的鼻子，发现她的鼻翼以及鼻中隔下部都被破坏，但鼻骨和鼻中隔的上部仍然被保留了下来。由于它们对成形术有良好的支持作用，我决心采用古老的印度方法，即从前额取下皮瓣，旋转盖在缺损处。【5】 就在我检查的时候，我同时发现她的下颌还有剧烈疼痛，体温很高，我怀疑她得了骨髓炎。” 卡维原本只觉得19世纪能做的都是些小手术，就算截肢看着大刀阔斧，但其实过程并不复杂。锯好骨头，切好rou，接着就是做好肌瓣缝好血管就行了。 但就在今天，在这场手术例会上，他第一次感受到了在缺医少药的情况下，这位年近60的外科医生是如何解决棘手问题的。 当然同样厉害的还有他的病人。 “我需要做的是先重塑病人的鼻子，然后再切掉她化脓的下颌骨。至于切除范围，完全看骨骼受侵袭的程度。” 瓦特曼开始叙述手术过程：“2月16日，病人被送进了手术剧场，在乙醚的帮助下，我做了这台鼻成形 下颌骨切除 下巴整形术。 首先需要切除掉一些鼻翼的残余部分，暴露出中隔软骨和鼻骨下端。这些部位血管非常丰富，cao作需要足够细致才能尽可能地减少流血。接下来，沿着先前墨水描下的绘图线做切割，制出前额的三叶草形皮瓣。【6】 从前额抬起皮瓣，尽量止血，等待出血停止后，将皮瓣扭转，放在适当的位置。左右两侧各用三条缝线固定，然后用涂了精油的棉绒条轻轻支撑皮瓣。中间的尖端则缝合在上唇上方，做成鼻小柱。” 手术到这里算是告一段落，接下去才是危及病人生命的重头戏。瓦特曼需要面对的不仅仅是麻烦的下颌骨，还有麻醉时间。 “我找过市立总医院的牙医，根据患者提供的病史以及她牙齿的异常位置，下颌骨的病情应该始于恒牙早期，已经持续了相当长一段时间。 我们估计下颌骨在一定时期内自然治愈过，因为能看到一些新生成的骨质，但因为新出现的化脓脓腔终止了修复过程。 手术不容犹豫，我在下颌骨下方取了一条弧形长切口，发现下颌骨已经出现了大量化脓性病变。骨骼已经被完全破坏，范围超出了术前的预期，延伸向两段。不得已我只能用骨锯将下颌骨切成三段，然后一一去除。”【7】 切除下颌骨并不简单，瓦特曼在提速的同时尽可能地做到了精细。 手术中保留下了姑娘的舌头，用原本的皮肤包裹着。同时他还保留了牙齿，并且小心翼翼地放在牙龈上，希望在愈合过程中获得足够的坚固性，使其在将来继续可用。 甚至于瓦特曼还曾幻想过下颌骨可以再生，只可惜这很不现实。 “手术的进展很顺利，术后恢复也很顺利。”他喝了口水，润了润嗓子，继续说道，“鼻部的伤口愈合得很漂亮，缝合线在术后第四天就被移除了，敷料虽然发生了些黏连，但并不严重。 下巴的愈合也很漂亮，术后第7天拆掉了缝合线，化脓性骨髓炎并没有干扰伤口的愈合。我希望她使用牙齿进行咬合，但这并不容易。不过我们还是在训练病人掌握咀嚼固体食物的能力，主要在舌头和上齿之间进行。 唯一美中不足的是新鼻子有些敏感，表面出现了些水肿，但依然大大改善了她的外貌。好在下巴的缺失并没有严重改变面部形态，变化程度要比术前预期的还要小。” 不论从手术复杂程度，还是术后恢复情况来看，这台手术都足以放在压台的位置。 但在别人甚至是瓦特曼自己眼里，鼻成形术过程虽然精巧但并非是没有先例，它早就是定下流程的成熟手术了。真要说复杂的话，还有一种保护脸部皮肤的手臂皮瓣迁移术。 切开上臂一处皮瓣，将它缝合在鼻部缺失处，为了保留血供必须将手臂与头部做固定，防止移位。维持至少1-2周时间待缝合处愈合后，切掉手臂剩余连接部分，再做鼻小柱的二次缝合。【8】 这种手术方式要比瓦特曼用的困难许多，需要考虑皮肤缝合位置，还要面对半封闭湿润环境下的伤口愈合。 而下颌骨切除术，瓦特曼表现得确实很大胆，并且一眼看出了时间紧迫，将二者合一。 最后的询问环节要比伊格纳茨的那台腹股沟疝还要热闹，问题集中在了鼻整形的缝合针数，以及下颌骨切除后的牙齿归位上。 “院长，你是如何确定针数的？为了缝合紧密，用小针做四针缝合如何？” “这是一个平衡问题，四针会过多破坏鼻子周围的皮肤，对愈合不利。两针又太少了，容易出现贴合移位，相比起来三针正好。” “现在证明咬合和下排牙齿无关，如果再出现一台下颌骨切除术，老师是不是就会放弃摆牙了？” “不会放弃。”瓦特曼回答道，“牙齿不仅仅为了咬合，还为了撑起下唇皮肤，这可以让下巴更饱满，减少下颌骨切除后的缺失感。” “额头切皮瓣时的出血有没有更好的处理办法，有时候病人的出血量有点多，也很难止住。” “止血方面实在没什么好办法，我一般做局部压迫，其他只能寄希望于病人的体质了。有些人止血很快，有些就很慢，依我个人的观感来说是完全随机的。” 问题基本集中在这几个方面，但卡维真正在意的还是伤口愈合。 虽然瓦特曼一直在说愈合不错，把这个手术最关键的部分一笔带过，但卡维还是不相信在毫无消毒洗手概念的19世纪，能做到大切口愈合良好。 鼻部还好说，周围是疤痕组织，感染情况要好些。可下颌骨是化脓性炎症，而且是广泛性的感染，这种情况就算是现代外科想要避免术后感染也很不容易，术中需要做大量清洗消毒才行。 卡维看着那些只看中缝合技术的同僚们，心里直摇头，竟然就没一个人在意伤口愈合么？ 就当卡维准备等别人问完自己再开口的时候，瓦特曼忽然避开了其他人的提问，直接点中了他： “本人这台手术乍看一眼很复杂，但要是认真拆解的话只是中规中矩而已，相比起下一台剖宫产而言仍然差了不少火候。我个人还是希望能听一听那位剖宫产主刀医生的意见和问题，在内脏缝合和止血方面，他才是专家。” 说的话相当漂亮，但这对卡维来说毫无意义，因为穿越来这儿之前自己早就听腻了。 正相反，这番来自外科学院院长的吹捧很快就赢来了不少反感的目光，卡维能明显感受到整个会议场内的气氛正发生着微妙的变化。 他是越来越搞不懂瓦特曼在想些什么了，准备投石问路：“那我随便问一个。” “问吧。” “我想问问下颌骨去除之后有没有什么补救的措施，毕竟下巴整个没了，外貌肯定会受到巨大的影响。”卡维说道，“比如用象牙重新雕一个新的？”