番外：《体温计在发热疾病诊断中的具体应用》
[英国医学杂志]——1866年4月23日——278页 作者：卡维·海因斯，奥地利WYN市立总医院外科医生。 摘要：在市立总医院的临床工作中，我接触到了许多疾病。从那些疾病的发展过程中，我有幸发现体温的变化似乎有一定的特异性。 目的：研究体温升高与疾病种类的关系，依靠体温计反复多次的体温检查来作为疾病诊断的依据。 方法：选取市立总医院内大量发热病人，每天三次记录他们的体温，然后将数值标注在体温表格中，用连线表现体温变化的过程。同时我也希望也能将心率放入其中，心率变化也能直观体现病人的身体情况。 具体见附带的表格图片。【1】 结果：简单而言，不同疾病的温度范围有所不同，有些体温不会升高，有些则会大幅升高。而不同疾病的温度变化曲线也有所不同，有些呈现出上下浮动的波浪型，有些则是持续升高。 结论：当对每种疾病特有的温度范围有所了解后，就可以使医生或者体温观察者在察觉到异样时，宣布诊断是错误的，或者出现了一些继发性的病变。 -------- 我选择了几种特殊的疾病类型，来验证我所说的发热曲线图。（因为国外体温使用华氏，我这里为了方便还是选用摄氏） 1.疟疾——间歇热 1.1.选择内科所在疟疾病房7位疟疾病人，每天早中晚测量他们的体温，发现几乎每个疟疾病人的体温变化都是类似的。这里我挑选了其中一位作为典型，其体温变化如下。 ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.6---39.8----37.2 第二天---36.8---36.9----40.2 第三天---36.5---36.8----40.1 前两天病人没有得到治疗，体温呈现出“骤然升高数小时，然后迅速降落正常并持续1天”的冷热交替现象。第三天夜晚病人开始服用金鸡纳霜，体温马上出现了变化，变化如下。 ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.6---39.1----36.6 第二天---36.8---36.9----38.5 第三天---36.5---36.8----38.1 第四天---36.4---36.5----37.5 病人于第五天体温彻底恢复正常，症状消失，本院法托拉德医生又坚持让他服用了两天，体温在24小时中完全处在正常范围之内后才准予出院。 1.2.由于疟疾体温变化中出现了正常的间歇期，所以我称其为间歇热。 1.3.考虑每个病人高热期和间歇期长短不一，个人建议在高热期选用每4小时做一次体温测量，而在间歇期则依然保持每天三次的体温测量。 ======== 2.伤寒——阶梯升高，稽留热 2.1.选择内科病房中10位伤寒病人，同样每天早中晚测量体温。虽然伤寒病人病程长，体温变化非常缓慢，但如果坚持测量体温，依然能从中得到某种规律。 体温变化如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.9---37.4----38.0 第二天---37.5---37.9----38.6 第三天---38.2---38.6----39.1 第四天---38.8---39.2----39.8 第五天---39.2---39.5----40.1 第六天---39.1---39.6----40.0 第七天---39.1---39.6----40.0 从第二周开始，病人出现了两种不同的变化曲线。 一种症状轻微，病人的体温开始缓慢下降，晚上体温仍然会出现40度的高烧，早上却只有38.5-38.9的普通高热（在2-4周内缓慢回落）。 另一种则是病情严重的情况，病人早上体温一般会超过39.5度，晚上甚至可以发热超过41度。（高热阶段超过4周） 2.2.不过，不管病人是什么情况，体温都出现一种规律，即：发病初期阶梯式上升，达到40度后维持在一定的高度。在高温维持阶段，病人体温也出现了比较明显的早晚温差现象。 我称伤寒前期为体温阶梯式上升阶段，而在达到40度高温后，热型出现长时间稽留的情况，故称其为稽留热。 2.3.按照这个规律可以鉴别出许多被误判为伤寒的情况，因为很多疾病的发热并没有阶梯式上升的前驱期。 2.4.这里我可以举例两位曾在内科被诊断为伤寒的女病人的例子。 2.4.1.病人a体温变化如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天----发病---38.8----39.1 第二天---39.4---39.9----40.5 因为症状与伤害极其相似，所以当时内科医生就诊断为伤寒。这让女病人非常震惊且不安，因为就在她病房内就有一位病人刚刚死于伤寒。 不过在第三天我提出了异议，并与内科主任法托拉德医生一起讨论了这个病例，最后得出她得的只是普通丹毒。同天夜里，病人的小腿疼痛难忍，并且出现大片红斑就证实了我的观点。 2.4.2.病人b体温变化如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天----入院---38.8----38.9 第二天---39.1---39.2----39.1 第三天---38.6---38.7----38.5 病人有明显的头痛和腹痛、皮肤干热、四肢疼痛、肌rou震颤，并且皮肤上有三处可疑的斑点。当时送入医院时已经是发病后的第四天，体温一直在39度左右徘徊，直接被确诊为伤寒。 但从体温变化中不难发现，她的体温从没有超过39.5摄氏度，也没有明显的阶梯上升变化，所以我当时就断言病人不是伤寒。 结果在入院后第四天，病人体温开始明显下降，第五天已经恢复到正常值，第六天就出院了。 ======== 3.千日病（布鲁氏菌病）——波状热 3.1.外科病房曾经收治了两位从英属马耳他回来的一对夫妻，都出现体温升高，夜间大量出汗，关节疼痛等症状。经内科主任法托拉德医生会诊后，我们一致判断他们得了千日病，也叫懒病、关节热。 夫妻二人的体温出现了相似的变化，这里选择丈夫的体温，如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.7---36.8----37.5 第二天---37.5---38.1----38.4 第三天---38.2---38.8----39.3 第四天---39.2---39.4----39.4 第五天---39.3---39.2----39.2 第六天---39.1---38.6----38.3 第七天---38.1---37.7----37.6 第八天---37.4---37.3----37.2 第九天---36.8---36.7----36.6 体温出现了非常明显的波状上升和回落，并且于第十三天体温再次升高，依然维持在39度左右，持续三天后再次回落。考虑到疾病病程比较长，截止到我写下这段内容，病人仍然在忍受着反复波状高热带来的痛苦。 3.2.因为夫妻二人的体温都出现了波状上升回落的现象，我称其为波状热。但因为手边缺乏千日病的病例，仅仅两人还是难以确定这個结论，有待于其他医生进一步发现。 3.3.考虑到波状热的发展比较缓慢，确诊前应该每日三次体温，确诊后则可以适当改为每天两次或者一次，用以检测体温的变化。 ======== 4.产褥热和外科切口化脓性感染——弛张热 4.1.在此我需要再一次驳斥瘴气学说，相比瘴气致病，我更倾向于微生物致病论（详见《论微生物》），即感染。 4.2.选择外科病房10位手术术后病人，以及产科病房11位产褥热产妇，发现产褥热和外科切口感染的早期都会表现出一种很不规则的发热模式，温度变化幅度偏大。 直到发病末期，这种变化幅度超过2度，表现出剧烈的波动。 4.2.1.挑选其中比较典型的体温变化曲线，一位经非洗手产科医生马库斯之手分娩后的产妇。我有幸提前记录了他的体温情况，变化如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.7---36.8----37.3 第二天---37.7---38.6----39.4 第三天---38.3---38.8----39.6 第四天---38.1---38.9----40.4 第五天---38.0---39.2----40.8 第六天---38.5---39.4----41.0 第七天---38.6---39.5----40.9 第八天---38.5---39.3----40.6 第九天---38.3---39.4----40.4 病人早晚热型表现出非常明显的上升回落，落差比伤寒的稽留热要剧烈得多。病人坚持了15天，于16天早晨去世。相似的产褥热病人也都表现为明显的早期不规则，晚期上下剧烈波动的情况，并且很少有耐受感染的产妇，结局往往是死亡。 4.2.2.这里选择一位手术术后感染病人的体温，变化曲线如图： ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.3---36.5----37.1 第二天---37.8---38.4----38.8 第三天---38.3---38.6----39.1 如果不出意外的话，这位身中四刀的严重外伤病人会因为伤口感染而死，同时随死亡消逝的还有为他做好四处伤口缝合的医生的技术。 在第三天夜里，我选用了最简单粗暴的干预手段，溃烂伤口的修剪和石炭酸海绵擦拭，同时还将无法做干预的左腿切除。 截肢手术中我选用了术前消毒作业，手术非常顺利。而前一晚的伤口溃烂干预手段有点类似于麻醉药没有出现前的外科手术，疼痛非常剧烈，但结果却让人欣喜。 ----------早晨----中午----夜晚 第四天---38.4---38.5----38.3 第五天---37.5---37.7----37.6 第六天---37.1---37.3----37.3 第七天---36.8---36.5----36.6 从第七天开始病人体温就恢复到了正常水平，伤口处感染已经消退。 4.3.鉴于本院外科手术一直秉持严格的术前消毒，所以外科病房内术后感染的情况非常少见，每十人只出现一人，几率在10%左右，相比其他医院的60-80%术后感染几率要低得多得多。 所以本院外科病人的体温变化无法采集，也是本文论述中最为遗憾之处。 4.4.考虑产科病房内产褥热盛行，体温出现比较明显的波动，并且在中后期可能出现41度高烧，我觉得需要与稽留热、间歇热做区分，故称为弛张热。 ======== 5.特殊病人——复杂发热类型 5.1.有一位术后病人体温初期表现为不规则变化，但体温并没有因为切口感染的消退而降低，反而进一步升高。由于其体温变化有明显的重叠性，其疾病也有术后病人常见的典型性，我觉得有必要单独做介绍。 病人体温变化如下： ----------早晨----中午----夜晚 第一天---36.7---37.1----37.4 第二天---37.6---38.1----38.8 第三天---38.4---38.8----39.1 第四天---38.2---38.4----38.8 第五天---38.0---38.1----38.3 第五天正是切口逐渐恢复的转折点，从体温上不难看出已经有了回落的趋势。只要病人的身体能维持下去，体温就会在未来三四天回归正常。 可奇怪的事情发生了，第六天，病人体温再次上升，表现如下： 第六天---38.6---39.0----39.5 第七天---38.9---39.5----39.8 第八天---38.9---39.6----39.7 第九天---39.1---39.7----40.0 第九天是他体温最高的一天，从体温曲线来看是很典型的稽留热。可病人并没有伤寒所有的头痛、腹痛和体表斑点，仅有的症状为咳嗽、咳痰和肌rou疼痛，从表现形式上更倾向于结核，但又不同于结核的低热和不规则热。 好在病人的病情很快得到了缓和于术后第14天体温回落到了38度左右，16天完全恢复正常。 经法托拉德医生和我的讨论，病人应该得的是比较典型的术后肺部感染。当然法托拉德医生反对我的微生物学说，仍然坚持是病房里的瘴气在作怪。 [以下部分为期刊编辑临时增添] 对于瘴气学说和微生物致病论仍有许多矛盾点待于揭开，在此不做赘述。 [以下部分已被期刊编辑删除] 对此，我不以为然，因为我很快就会进入从未有人真正进入过的微观世界，向世人展现微生物千奇百怪的致病能力。